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Actualización en el tratamientoActualización en el tratamiento dietético

de las enfermedades pancreáticasde las enfermedades pancreáticas

LEYRE

Dra Lucía Laborda GonzálezJ. Sección Nutrición

Hospital Cruces

Anatomía del páncreasAnatomía del páncreas• Víscera retroperitoneal, posición transversa, parte

superior abdomensuperior abdomen.

• Entre el marco duodenal y el bazo, mide 15-20 cm ypesa 85 90 gpesa 85-90 g.

• Tres zonas: cabeza, cuerpo y cola.

• El conducto dorsal ó de Santorini recoge las secrecionesde la cola y el cuerpo.y p

• El conducto ventral ó de Wirsung recoge las secrecionesde la cabeza.

• Tras unirse con la vía biliar se vacían en el duodeno por• Tras unirse con la vía biliar se vacían en el duodeno porla ampolla de Vater.


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Fisiología del páncreasP d bl f ió d i i d ñ lPor su doble función endocrina y exocrina desempeña un papel fundamental en la digestión y en el metabolismo de los nutrientes

• Glándula endocrina:

▶ Islotes de Langerhans: 2% del▶ Islotes de Langerhans: 2% del páncreas adulto.

G▶ Produce Insulina, Glucagón , Polipéptido Pancreático y Somatostatina.


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Fi i l í d l áFisiología del páncreas

• Glándula exocrina• Glándula exocrina

▶ Los acinos y los canalículos producen 1-2,5 l / día litros de secreción isotónica.

▶ La secreción contiene enzimas proteolíticas , lipolíticas , glucolíticas , nucleasas , agua y electrolitos sobre todo bicarbonato.

▶Las enzimas se encuentran en forma inactiva y en el duodeno se activan.

▶ La secreción está regulada por un mecanismo neurohumoral

▶ La CCK (colecistokinina) es el mayor estimulador de la secreción enzimática.


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Secreción pancreática: p

Fase cefálica‐gástricaFase intestinal

Tomo1‐Cap.7


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Secreción pancreáticaTomo1‐Cap.7

p


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Métodos exploratorios del “Páncreas Exocrino”

D l b t i▶ Sangre (Inflamación)

De laboratorio (para conocer la inflamación y la función)

AmilasaPancreatitis aguda >3 veces sobre el valor basal a las 2-8 h y se normaliza en 2-3 días.

LipasaPancreatitis aguda >2-3 veces sobre el valor basal a las 4-8h y descienden en 15días.

PCRValores superiores a 150 predictivos de gravedad.

PCT (Procalcitonina)Temprano, inespecífico, infección.


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Métodos exploratorios del “Páncreas Exocrino”Métodos exploratorios del Páncreas Exocrino

De laboratorio (para conocer la inflamación y la función)

▶ Heces (Función exocrina)GrasaV d K h d 72 h S id iti iVan de Kamer: grasa en heces de 72 h .Se considera positivo si es superior al 10% de la grasa ingerida.(La grasa se vuelve visible a partir de 30-40g)Esteatocrito en m estra aislada de heces semic antitati oEsteatocrito: en muestra aislada de heces ,semicuantitativo y ¿falsos?negativos. Positivo> 4%

Elastasa ≥200 µg/g hecesElastasa ≥200 µg/g hecesÉnzima no degradada en el intestino y que puede ser medida en heces . <200 se asocia con Insuficiencia Pancreática Exocrina (IPE)<100 IPE Grave<100 IPE Grave

Quimiotripsina ≥3 U/g hecesinterferencia con los enzimas orales que se deben suspenderinterferencia con los enzimas orales que se deben suspender


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Métodos exploratorios del PáncreasMétodos exploratorios del Páncreas

De imagen (para para conocer la estructura)

• TAC

De imagen (para para conocer la estructura)

• TAC • Resonancia magnética

Colangiopancreatografía retrograda (CPR)• Colangiopancreatografía retrograda (CPR) • Ecografía endoscópica


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Pancreatitis Aguda (PA)P i fl t i d l á dif t• Proceso inflamatorio del páncreas que cursa con diferentes grados de afectación de la glándula ,de los tejidos vecinos y de los órganos distantes.

• Etiología :▶ Litiasis biliar ▶ Consumo de alcohol▶ Hiperlipemias ▶ Fármacos▶ Hiperlipemias ▶ Fármacos,▶ Hiperparatiroidismo ▶ Origen desconocido 10%

• Patogenia : Activación de los enzimas pancreáticos dentro de la glándula con autodigestión lo que produce una reacción inflamatoria de variada intensidadinflamatoria de variada intensidad.

• Diagnóstico : Clínico, laboratorio y TAC.


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Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda• EL 75 % son leves.• En un 20% las PA inicialmente leves evolucionan a graves.• En las graves la mortalidad puede llegar al 40%

Para definir la gravedad se utilizan diferentes criterios que son motivo de controversia*

Pancreatitis Leve: Ranson<3APACHE II< 8No datos de fallo orgánicoNo datos de fallo orgánicoNo complicaciones localesPCR<150

• Tratamiento Inicial:Reposición hidroelectrolítica, prevención de la hipoxemia , analgesia y dieta absoluta.


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Dieta progresiva oral en la pancreatitis aguda leveDieta progresiva oral en la pancreatitis aguda leveLíquidos sin proteínas ni grasas

( i f i )(agua-zumos-infusiones)(no lácteos)

Semilíquida sin grasa(purés patata, sopa de pasta,compota)

Bl d t i idBlanda restringida en grasa(lácteos descremados, pescado cocido,

pechuga de pollo )pechuga de pollo,…)

La progresión 1-2-3 dependía de la tolerancia digestiva y del no incremento del dolor con la ingestadolor con la ingesta


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Dieta oral en la Pancreatitis Aguda Leve

≠≠Dra Lucía Laborda González

J. Sección NutriciónHospital Cruces

Pancreatitis aguda – dieta oral

L titi i t t i i l tifi i l• La pancreatitis grave precisan soporte nutricional artificial (Enteral-parenteral).

• En la pancreatitis moderada-leve ,se puede iniciar la dieta oral:

1. Cuando cesa el dolor, los vómitos y los parámetros analíticos (lipasa-PCR) comienzan a d d ( l d l 2 3 dí d l i i i d ldescender (suele suceder a los 2-3 días del inicio del

proceso).

2. Cuando el enfermo comienza a mejorar y lo desea


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Pancreatitis aguda – dieta oral• Tradicionalmente la dieta administrada era progresiva

comenzando por líquidos con h de carbono posteriormentecomenzando por líquidos con h. de carbono, posteriormente se añadían proteínas y se aconsejaba una dieta baja en grasas con el objetivo de reducir el estímulo de la secreción pancreáticapancreática.

• En la actualidad parece que se puede comenzar con una dieta blandadieta blandadieta blandadieta blanda..

• Un 20% de las PA consideradas inicialmente leves sei t l ióconvierten en graves en su evolución

• Se suspende la dieta oral y se inicia nutrición nutrición EnteralEnteral--ParenteralParenteral

• Siempre se debe tratar la causatratar la causa que produce la pancreatitis• Al alta: evitar comidas copiosas ricas en grasaevitar comidas copiosas ricas en grasa


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Pancreatitis Crónica (PC)

• Enfermedad inflamatoria crónica, con cambios irreversiblespor fibrosis , destrucción del parénquima exocrino y en un altoporcentaje del endocrinoporcentaje del endocrino.

• “Proceso de incierta patogénesis, impredecible curso clínico ycuyo tratamiento no está claro”cuyo tratamiento no está claro

• El cuadro clínico cursa con dolor que aumenta tras la ingesta,esteatorrea por pérdida de la función exocrina y diabetes poresteatorrea por pérdida de la función exocrina y diabetes porpérdida de la función endocrina así como desnutrición

• La incidencia es de 3 5-10 casos/100 000 habitantes/añoLa incidencia es de 3,5 10 casos/100.000 habitantes/año

• La edad media es de 35-55 años .


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Pancreatitis Crónica (PC)Pancreatitis Crónica (PC)• Etiología:

La clasificación mas utilizada TIGAR-O

▶ Toxica metabólica alto porcentaje por alcohol▶ Toxica-metabólica alto porcentaje por alcohol. ▶ Idiopatica: 10-30%

- juvenil relacionada con mutaciones en el gen CFTR.j g- senil: mutaciones en el gen inhibidor de la secreción de tripsina ¿tropical?

▶ GeneticaGenetica▶ Autoinmune▶ Recurrente: PA, Postirradiación

Ob i▶ Obstructiva


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Pancreatitis Crónica (PC)Pancreatitis Crónica (PC)• Diagnóstico

Pruebas de imagen para conocer la estructura del páncreas(Fibrosis,aumento del tamaño, calcificaciones ductales con dilatación tortuosidad y estenosis del conducto pancreático)dilatación, tortuosidad y estenosis del conducto pancreático).

La ecografía endoscópica con la incorporación reciente de la elastografía sirven para valorar la evolución de proceso (criterios de Rosemont-criterios ductales y discrepancia con histopatología).

Pruebas del laboratorio para conocer la función pancreática : glucemia, elastasa y grasa fecal (mas de 15 g de grasa/día)


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Etiología de la desnutrición* en la PCEtiología de la desnutrición en la PC• Disminución de la ingesta en relación con el dolor y con la ingesta etílica.

• Maldigestión de los nutrientesEs necesario que se destruya el 90%de la glándula para que aparezca estatorrea.

La esteatorrea no tiene que acompañarse del aumento del número de deposiciones.

• Gasto metabólico basal incrementado (Sobre todo en los desnutridos)Gasto metabólico basal incrementado (Sobre todo en los desnutridos)

• Intolerancia hidrocarbonada en el 40‐90 %,y diabetes en el 30‐40% .C f t i di d hi l i d bid l i d d ió dCursa con frecuentes episodios de hipoglucemia debido a la inadecuada secreción de glucagón y son especialmente graves si se asocian a la ingesta de etanol.

• Alcoholismo• Alcoholismo

*Los enfermos bien nutridos ingresan menos y tienen menos episodios de dolor


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15

2

34

3

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T t i t t i i l P titi C ó iTratamiento nutricional Pancreatitis Crónica• Evaluación del estado nutricional

Mínimos datos : Evolución de peso ingesta habitual de alimentosMínimos datos : Evolución de peso, ingesta habitual de alimentos.

• Tratamiento del dolor:Analgésicos tratamiento de prueba con enzimas encapsulados- Analgésicos, tratamiento de prueba con enzimas encapsulados, octreotide, antioxidantes…

- Descompresión endoscópica ó quirúrgica.

• Abstención absoluta del alcohol

S d i l di t i d ñ l l• Se desconoce si la dieta rica en grasa desempeña un papel en la etiopatogenia pero si puede favorecer la dispepsia secundaria a pancreatitis crónica temprana

• Si se acompaña de insuficiencia pancreática exocrina: Enzimas pancreáticos ((KreonKreon 1000010000--25000)25000)


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T t i t t i i l P titi C ó iTratamiento nutricional Pancreatitis Crónica• Aportes adecuados de energía 30-35 kcal/kg de peso

Reducción del aporte de grasa si dispepsia• Reducción del aporte de grasa si dispepsia. • Distribución aportes en 3 comidas principales y 2-3 tomas intermedias

• Si no se consiguen suficientes aportes calóricos :• Si no se consiguen suficientes aportes calóricos :¿Triglicéridos de cadena media?Suplementos orales

• Corregir las deficiencias de micronutrientes: - Vitaminas liposolubles (A-D-E-K)- Vit B12Vit B12- Calcio-Fe (postduodenopancreatectomía)

• Tratar las agudizaciones como un brote agudo de pancreatitis

• Reevaluación periódica de la situación evolutiva


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Cirugía pancreática

A‐Pancreaticoyeyunostomía lateral B‐Duodenopancreatectomía (DP‐Whipple)

D‐Pancreatectomía totalC‐Duodenopancreatectomíapreservando el píloro (DPPP)


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65% tumores son de cabeza, 15% en el cuerpo y 10% en la cola

Adenocarcinomas de Pancreas

• 80% de los tumores del pancreas

• 65% en la cabeza,15%en el cuerpo y 10%en la cola

• Al diagnóstico son candidatos a cirugía el 15% de los enfermos, el 85% son irresecables (por extensión loco-regional 35 % o por diseminación peritoneal ó metástasis hepáticas 50%)

• La intervención realizada con mas frecuencia Pancreaticoduodenectomíacefálica (Whipple) (PD)

• La media de supervivenvia es 11-20 meses

• La supervivencia a los 5 años 7-25 %

• Los enfermos que no son candidatos a cirugía tienen una supervivencia media de 6-11 meses y los que se diagnostican con metástasis de 2-6 meses


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Nutrición y cirugía pancreáticaNutrición y cirugía pancreática

• Alto porcentaje de desnutridos– Peso en relación con habitual (válido en

i d iti d )ausencia de ascitis y edemas)– Valoración de la ingesta.

Valoración de los síntomas digestivos– Valoración de los síntomas digestivos.

• Con frecuencia el cáncer de páncreas seacompaña de caquexia, que empeora elp q q ppronóstico y reduce la calidad de vida de estosenfermos


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Nutrición y cirugía pancreáticaNutrición y cirugía pancreática• Preoperatorio:

– Inicio precoz del tratamiento nutricional : “optimizar la dieta”, suplementos orales ( si no cubren las necesidades )

– Corregir déficits nutricionalesSi se acompaña de insuficiencia pancreática exocrina: enzimas– Si se acompaña de insuficiencia pancreática exocrina: enzimas

– Si la vía digestiva no es posible ó suficiente indicar nutrición parenteral

• Postoperatorio:-Reinicio lo mas precoz posible de la dieta oral

-N.Enteral por ¿yeyunostomía?**Yermilov I: La yeyunostomía estaría indicado en enfermos con necesidad de N. Parenteral en el

postoperatorio (1 de cada 6) (Ïndice de comorbilidad de Charlson >3) Dig Dis Sc (2009) 54:1582-1588Dig Dis Sc (2009) 54:1582-1588

-Las complicaciones mas habituales son Gastroparesia y las Fístulas pancreáticas (International Study Group Pancreatic Surgery) precisan N ArtificialArtificial


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Dieta oral preoperatorioDieta oral preoperatorio

Mantener mejorar el estado nutritivo• Mantener-mejorar el estado nutritivo

• Es importante que mantenga “su forma física”

• La alimentación forma parte de su tratamiento

• Para cubrir sus necesidades nutritivas es importante que:Para cubrir sus necesidades nutritivas es importante que:Aumente el número de tomasTome alimentos con alta densidad en nutrientesEvite alimentos con baja densidad en nutrientesEvite alimentos con baja densidad en nutrientesPuede ser necesaria una dieta triturada-mixta

• Control de ingestag

• Si con los alimentos no se consigue cubrir las necesidades nutritivas se añaden Suplementos Orales-N Artificial


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Si se alimenta por boca “Optimizar dieta oral”Si se alimenta por boca Optimizar dieta oral“la alimentación como tratamiento”

• Su alimentación es una parte de su tratamiento y le va a facilitar su toleranciaSu alimentación es una parte de su tratamiento y le va a facilitar su tolerancia• Aunque la comida no sea un placer debe de seguir alimentándose• Objetivo “:mantenerle fuerte” y reducir la pérdida de peso durante los tratamientos

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------• Alimentos aconsejados j

+ Lácteos, yogures 500cc/día+ Pescado azul, carne, huevos, legumbres (2 raciones de 150g)+ Arroz, pasta, patatas ,pan, legumbres+Aceites- Frutas y verduras

+ 5-6 tomas diarias: tomas intermedias media mañana ,merienda: postres lacteos ,bocadillos Alimentos con alta densidad en nutrientes y ”todo en un plato”:

Patatas con pescadoBechamel con carneS h idSopa espesa con huevo cocidoPostres lácteos

Si tiene dificultades haga una dieta triturada

Alimentos a temperatura ambiente fríos-Alimentos a temperatura ambiente-fríos

Evite cometer errores frecuentes (consomés, jugo de carne, yemas de huevo crudas, carnes poco hechas, jalea real, germen de trigo…)


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ALTA DENSIDAD CALÓRICA EN TOMAS INTERMEDIAS


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Diario Control IngestaDiario Control IngestaLunes Martes Miércole

sJueves Viernes Sábado Domingo

Desayuno

MediaMañana

ComidaCo da

Merienda

Cena

Recena

ActividadFí

ALIMENTACIÓN = TRATAMIENTOFísica


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Fórmulas Fórmulas EnteralesEnterales OralesOrales(SUPLEMENTOS )(SUPLEMENTOS )(SUPLEMENTOS )(SUPLEMENTOS )

• Indicadas para complementar una dieta “oral insuficiente”

• ★ Aumentan los aportes de “todos los nutrientes”:▶Precedido y acompañado de consejo dietéticoy p j▶Conseguir el cumplimiento terapéutico

▶Fijar horarios y cantidad▶Tomas frecuentes▶Tomas frecuentes ▶Sabores variados

/ ( / )Contenido en grasas 0g‐9g/100ml (media 10 g/200ml)Contenido en TCM 0‐70%(fórmulas peptídicas)

Si tienes insuficiencia pancreáticaRecuerda “toma enzimas cada vez que comas”

Dra Lucía Lborda GonzálezJ. Sección Nutrición

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I fi i i P áti E i (IPE)Insuficiencia Pancreática Exocrina (IPE)

Secreción “red cida” conPancreatitis Aguda‐Crónica

Secreción “reducida” conParénquima intacto

Cirugía Pancreática yGastro‐Duodenal

Maldigestión de Grasas

Insuficiencia pancreática exocrina Desnutrición

g

+‐ + ‐

ReevaluarReevaluar

Reevaluar

Enzimas pancreáticos Consejo dietético


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IPEPARA DIGERIR

IPEPARA DIGERIR

LOS ALIMENTOSSE NECESITAN

ENZIMASENZIMAS500-5000UI lipasa por/g de grasa

Insuficiencia pancreatica exocrina (IPE) y Enzimas pancreáticos (EP)

• LA IPE se trata con enzimas pancreáticos (EP) por vía oral¿Cuándo? Mas de 15 g de grasa en heces/día y con menos para prevenir

déficits de micronutrientes

• Los EP tienen una cubierta entérica que se disuelve en un medio alcalino no debenpor tanto tomarse con leche ni ser triturado.

• Se administran antes-después de cada comida que contengan grasa, máximo efectoa los 30 minutos

• Dosis individualizada y flexible según la ingesta de grasa (debe ajustarse con laclínica y las características de las heces)

– Comenzar en adultos por 25000 U de lipasa por comida,10000 aperitivos

• Objetivo conseguir una absorción de grasa entre el 85-95%

• EP disponibles en España: Kreon (10000 y 25000 U de lipasa )-Pancreoflat (6000 ude lipasa no encapsuladas)de lipasa, no encapsuladas)

KREON


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1

KREON

2KREON

Dosis inicial/Co‐Ce25000‐40000

Dosis inicial tomas i di

3

intermedias10000

4

5Dra Lucía Laborda González



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x0,3µgx0,3µg

:40µg

IPE

Auxina A‐E:5000UI‐10mg Auxina A‐E fuerte:50000UI‐100mg

20µg

Hidroferol gotas:1 gotas 240U‐D

20µg

Hidroferol ampollas:16000 UI‐DHidroferol Choque:180000 UI‐D

K ki ll 10 / lKonakion ampolla:10mg/ml

Optovite ampolla :1mg


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¿CÓMO MEJORAR LA ¿CÓMO MEJORAR LA NUTRICIÓN DE LOS

ENFERMOS CON E PANCREATICA?E. PANCREATICA?

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

ALIMENTACIÓN= Los suplementos TRATAMIENTO Los suplementos

para mejorar aportes


¿CÓMO MEJORAR LA EDUCACIÓN¿CÓMO MEJORAR LA NUTRICIÓN DE LOS

ENFERMOS CON E PANCREATICA?

EDUCACIÓNEN

ALIMENTACIÓNE. PANCREATICA?

ÓConstancia

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALConstancia

ALIMENTACIÓN=

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLos suplementos

para mejorar aportes¿Enzimas ?



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Tratado de Nutrición-Gil Hernandez A-1ªedTratado de Nutrición-Gil Hernandez A-1 ed.Dra Lucía Laborda González


actualización en el tratamientoactualización en el …€¦ · · 2014-10-04tt i t tii lp...

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