d1s2 lab รพ.ราชบุรี...
TRANSCRIPT
การพฒันาการเฝ้าระวงัทางห้องปฏบิัตกิารในโรงพยาบาลราชบุรี
ปุญชรัสมิ วงษ์อุตสาห์
หัวข้อ• มาตรการการเฝ้าระวังเชื �อดื �อยาและผลดาํเนินงาน
• ปัญหาและอุปสรรค
• แผนดาํเนินการในการพฒันา
1. ห้องปฏิบัตกิารจุลชีววทิยาคลนิิก ได้มาตรฐานทั&งด้านเครื(องมือ โครงสร้าง และแนวปฏิบัตใินขั&นตอน Pre analysis, Analysis และ Post analysis2. มีการพฒันา Lab safety อ้างองิตามระบบมาตรฐาน LA, ISO 15189 3. ปฏิบัตติามแนวทางการทดสอบความไวของเชื&อแปลผลตามหลกัเกณฑ์ของ clinical and Laboratory Standards institute (CLSI)4. มีระบบ Lab Alert รายงานผลและประสานงานอย่างทันสถานการณ์ และต้องมีการกาํหนดวธิี/ เวลาการรายงานผลด่วนอย่างชัดเจน5. มีรายงานการดื&อยาของเชื&อดื&อยาต้านจุลชีพของโรงพยาบาลทางห้องปฏิบัตกิาร ประจําปี6. มี Antiboiogram ของโรงพยาบาล/โรงพยาบาลในเครือข่าย ทุก 6 เดอืน โดยแยก Site of infection และหอผู้ป่วย ICU & non ICU7. โรงพยาบาลแม่ข่ายมีระบบสนับสนุนการตรวจวเิคราะห์ และอปุกรณ์ในการตรวจด้านจุลชีววทิยาคลนิิก ให้กบัโรงพยาบาลในเครือข่าย8. พฒันาระบบการเฝ้าระวงัเชื&อดื&อยาทางห้องปฏิบัตกิารให้เชื(อมโยงกบัข้อมูลผู้ป่วย
มาตรการที� 6การเฝ้าระวงัและวนิิฉัยเชื�อดื�อยาต้านจุลชีพทางห้องปฏบิัตกิาร
เป้าหมาย : อตัราการติดเชื�อดื�อยา ลดลง 50 % ใน ปี 2564
งานจุลชีววทิยา
ผลการดาํเนินงาน
1. ห้องปฏิบัติการจุลชีววทิยาคลนิิก ได้มาตรฐานทั&งด้านเครื(องมือ โครงสร้าง และแนวปฏิบัติในขั&นตอน Pre analysis, Analysis และ
Post analysis
.
• เกบ็ตวัอย่าง
• ตรวจสอบสภาพตวัอย่างPre analysis
• เพาะเชื�อ
• ทาํการจําแนกเชื�อและทดสอบความไวAnalysis
• บนัทกึผล ตรวจสอบผล และรายงานผลPost Analysis
Pre Analysis
• จดัทําคูม่ือการเก็บตวัอยา่งและลงใน Website ของกลุม่งาน
• อบรมเรื$องการเก็บตวัอยา่งทางงานจลุชีววิทยาให้แก่ผู้ ใช้บริการทกุปี
Analysis
Direct Examination
Culture
Identifaction & AST
Biochem/
Organism
TSI MIL
Citrate Urea Malonate OD
arabinose
TSI Motile Indole LDC LDA
E. coli A/AG + + + - - - - +
E. coli (Inactive) A/AG - + + - - - --
K.pneumoniae K/A - - + - + + + -
S. Typhi A/AG + - + - - - - + -
S. Paratyphi A K/AG + - - - - - - + +
S. enteritidis K/AG H2S1+
+ - + - - - - + +
S. choleraesuis K/AG H2S3+K/AG
+ - + - - - - + -
Identification
Identification
• A.baumanii coccobacilli , K/N , Motility –, Catalase +,Oxidase –, Growth on MacConkey agar ,Glucose oxidation, Lactose + Growth on 37 , 41 , 44 องศาเซสเซียส
• P. aeruginosa Growth MacConkey agar , Oxidase +99%, Nitrate reduction 98% Gas from nitrate 93%, Pyocyanin 97%
• S.aureus Catalase +, Coaglulase +, Camping factor +,Manitol +, VP+ Pigment + • Enterococcus Bile esculin +, 6.5% NaCl +,
Arabinose แยก E. faecium+ from E. faecalis-, 0.4 % Tellurite แยก E. faecium- from E. faecalis+,
• S.pneumoniae Catalase Negative Gram positive cocci, Alpha hemolysis on Sheep blood agar, Optochin +
Identification
Antimicrobial Susceptibility Test
• Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Post Analysis
• บันทกึผลลงในระบบโปรแกรม M-Lab และ HIS และตรวจสอบผล
• รายงานผล
• รายงานค่าวกิฤต
ตู้กรองอากาศปราศจากเชื&อ(Laminar flow/Safety cabinet)
อุปกรณ์ป้องกนัส่วนตวั
อปุกรณ์ด้านความปลอดภยั
12
2. มีการพฒันา Lab safety อ้างองิตามระบบมาตรฐาน LA, ISO 15189
o อุปกรณ์ฆ่าเชื&อ เช่น autoclave/hot air oveno อ่างล้างมือo อ่างล่างตวั/อ่างล้างตาo อุปกรณ์ดบัเพลงิo อุปกรณ์ปฐมพยาบาลo Spill kit
ผลการดาํเนินงาน
ผลการดาํเนินงาน
• 3. ปฏิบัตติามแนวทางการทดสอบความไวของเชื&อแปลผลตามหลกัเกณฑ์ของ clinical and Laboratory Standards institute (CLSI)
4. มีระบบ Lab Alert
เชื&อดื&อยาที(ต้องรายงานด่วน• Pseudomonas aeruginosa ที(ดื&อต่อยา Colistin
• Acinetobacter baumannii ที(ดื&อต่อยา Colistin
• Stenotrophomonas maltophilia ที(ดื&อต่อยา Co-trimoxazole
• Carbapenem-Resistant Enterobactereceae (CRE ) ที(ดื&อต่อยา Imipenemหรือ Meropenem หรือ Ertapenam
• Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE ) เช่น เชื&อ Enterococcus faecium
ที(ดื&อต่อยา Vancomycin
ระบบการแจ�ง LAB Alert
พบเชื้อดื้อยา
WARD(ทันที)
IC
บันทึกการแจ�งการรายงานผลเชื้อดื้อยาและมีผู�ตรวจสอบทุกครั้ง
line
เชืVอทีWเฝ้าระวงั
• Enterobacteriaceae ที(สงสัยดื&อยากลุ่ม carbapenems (CRE)
• ที(สงสัยดื&อยากลุ่ม VRE (Vancomycin Resisstance Enterococcus)
• ที(สงสัยดื&อยากลุ่ม VRSA (Vancomycin Resisstance Staphylococcus aureus)
• ที(สงสัยดื&อยากลุ่ม VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus)
• เชื&อ Streptococcus pneumoniae (Sterile side) ที(ดื&อ penicillin,
3 rd cephalosporin
• Stenotrophomonas maltophilia ที(ดื&อต่อยา Co-trimoxazole
ผลการดาํเนินงาน
• 5. มีรายงานการดื&อยาของเชื&อดื&อยาต้านจุลชีพของโรงพยาบาลทางห้องปฏิบัติการ ประจําปี
35.6
41.2
36.438.2
3836.8
35.133.4
34.3 35
39.7
28
33.6 34.433
39.137.5
36.5
31.232.2
33.4
35.9
13.3
17.5
22.424
29.831.7
30.729.5 31.7
34.2 34.937.6
30.6
23.625.4
18.2
29.126
29.125.6
24.7
0 0 0 0 0 0 0 0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45%R
Antimicrobial Resistance rates of Staphylococcus spp . by year(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
Cefoxitin
Ciprofloxacin
Clindamycin
Vancomycin MIC
Erythromycin
NARST dataRAT data
Percent isolates of Methicillin Resistance S. aureus (MRSA) and
Methicillin Resistance Staphylococcus coagulase negative (MRSCN)
0
2819 23 18 16.2 14.7
23.8 20.3 21.4
0
20
40
60
80
100
3029
50 55 52 5561.2 61.5
72.0
0102030405060708090
100
NARST dataMRSA
MRSCN
(8,464)(3,876)
(7,395)(3,311)
Cefoxitin disk: S ≥22. R ≤21
Cefoxitin disk: S ≥25. R ≤24
(7,313) (9,581) (8,891)
(7,820) (9,336) (8,265)
(6,436) (12083)
(6,599) (11633)
(11767)
(11162)
(14982)
(16382) (17529)
(15733)
6M 2016
(8507)
(7958)
RAT data
(625) (636) (370)
(392) (410) (261)
%R
%R
45.842.7
48.2
52.3
41.2
35.438.4
36
00 00 0 0.3 0.2 0.2 0.5 0.6 1 1.4 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15.917.5 18.6 19.4
28.3 28.5 29.3 29 28.426.4
33.326.6 27.829.1 29.1
35.8
30.331.7 31.2
26.328.3
33.3
0
10
20
30
40
50
60
Penicillin G (Oxacillin %NS) Levofloxacin
Vancomycin Clindamycin
Erythromycin
Antimicrobial Resistance rates of S. pneumoniae by year(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
%R
NARST data RAT data
67 66 7061 60 62.2
52.763
73.367.3 69.2
0 0 0
5056
4956 50.2
60.5 61.5 61.9
0 0 00
20
40
60
80
100
21.527.5
19.1 23.0 27.033.3 30.6 27.9 29.8
13.3 14.3
0
33.027.8
32.5 32.0 30.2
41.2 37.833.3 32.2 28.8 32.6 34.9
0
20
40
60
80
100
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
(6m
)
20
14
20
15
20
16
(6m
)
Susceptibility of S. pneumoniae by specimen(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
oxacillinoxacillin
ErythromycinErythromycin
%S
%R
NARST data RAT dataBlood
Sputum
Blood
Sputum
(n=4)
(n=7)(n=15)
(n<24)
44.8
48.351.5
5352.5
58.4
55.9
59.1
36.633.7
48
64.260.7
70.8 70.9
67.8 66.7
50
0
44.3
52.8
57.460.8
63
68.4
70.2 71.5
75.9 76.6
36.5
47.2
68.4
69
73.9 77
20.3 21.4
29.1
59.4
63.5 62.5
53.9
63.8 65.4
5.8
9.3
30.4
47.549.9
52.3
58.2
68.7
68.870.4
73.8
77.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Amikacin Cefepime
Ciprofloxacin Piperacillin/Tazobactam
Ampicillin/Sulbactam Imipenem
%R
Antimicrobial Resistance rates of Acinetobacter spp.by year(NARST-46 hospitals and RAT Hospitals, 2014-2016)
NARST data RAT data
(n=1)
8.6 8.96.9 6.2
9.1 9.6 10 10.4 10.18.1 8.6 8.1
22.2 20.8 21.119.1
20.8 19.3
17.8
13.9 12.7
15.1
10.7 11.6
12.4 12.9
16.7
19.321.7
19.519.3
1613.7
16.4
54.9
40.2
43.9 43.445.5
40.7
38.1
37.9
32.9 29
23.1
20.9
17 17.5 18.1
17.917.4
17.515.7
14.912.6
14.1
20.3
1615.7 15 14 13.8 14.3
10.7 10.2 9.4 9.9
0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
(6m)
2014 2015 2016
(6m)
Piperacillin/Tazobactam Ceftazidime Imipenem
Norfloxacin (UTI) Ciprofloxacin Amikacin
%R
Antimicrobial Resistance rates of P. aeruginosa by year(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
NARST data RAT data
2.2
1.1
16
74
.3
2.9
2.9
13
.7
73
.8
4.1
0
16
.4
77
.4
0
20
40
60
80
100
K. pneumoniae E. cloacae P. aeruginosa Acinetobacter spp.
Rate of Imipenem Resistant Acinetobacter spp.
% R
all species
NARST data
RAT data
0.3
0.6
9.6 1
4.4
0.3 0.7
9.6
16
.7
0.3 0.7
10
.4
22
0.4 0.8
10
.7
29
.4
0.5
0.8
11
.6
35
0.5 1.1
10
.1
36
.4
0.3 0.8
11
.5
38
.5
0.3
0.6
10
.8
50
.4
0.2
0.4
11
.1
54
.9
0.2
0.5
12
.2
56
.4
0.2
0.4
16
.1
58
0.6 1.8
20
.7
63
.6
1.3 2.8
22
60
.4
1.8 2.7
21
.7
66
.3
2.3 3.3
20
.2
64
.8
3.3
2.9
19
.5
68
.7
5.4
3.3
19
.3
68
.8
0
20
40
60
80
K. pneumoniae E. cloacae P. aeruginosa Acinetobacter spp.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20082009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016(6m)
0.9 0.9 0.6 0.4 0.3 1.1
1.3
0.3 0.3 0.4
9.1 84.8 5.2 5
3.25.4
29.432.2
39.1
46.451 50.9 50.9
55.452.3
55.1
21.524.7
28.1 28.632
33.5 33.335.9
39.6 39.4
75.2 76.580.1 82.1 84
85.3 85.486.9 86.2 86.9
5.6 2.70.8 2.1 1 1.4
1.2
1.1 2.1 1.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 Ampicillin
Nitrofurantoin (UTI)
Gentamicin
Ciprofloxacin
Imipenem
Antimicrobial Resistance rates of E. coli by year(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
%R
NARST data
Fosfomycin (UTI)
RAT data
ผลการทดสอบความไวของยา Nitrofurantoin
Organism %S of Nitrofurantoin
E.coli 90
E.coli (ESBL) 92
1 0.9 0.7 0.6 1.33.3
5.42.2 2.9 4.1
35
45.442.3
47.450
39.443.4
37.7
43.4
12.6
20.2 23.126.5
2626.5
25.6 22.2
28.629.9
2225.2 26.5 25.3
2320 18.6
19.3 21.5 18.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Gentamicin
Nitrofurantoin (UTI)
Ciprofloxacin
Imipenem
Antimicrobial Resistance rates of K. pneumoniae by year(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
%R
No test
NARST data RAT data
1 0.9 0.5 0.5 1.1 1.3 0.3
0.30.4
0.8 0.9
0.7 0.7
0.61.3 2.3
3.35.4
2.2
2.94.1
0.3
0.8 0.2 0.3 0.4
0.9
1.1
0.9
0.4
1.1 21.2
0.9 0.51.6 2.4
3.35.5
100
4.7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
(6m
)
20
14
20
15
20
16
(6m
)
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
(6m
)
20
14
20
15
20
16
(6m
)
IMIPENEM
MEROPENEM
Carbapenem Resistance in E. coli and K. pneumoniae(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
% R E. coli K. pneumoniae
NARSTRAT
NARSTRAT
(n=2)
Rate of vancomycin resistant enterococci(NARST-46 hospitals and RAT Hospital, 2014-2016)
8.1
10.6
0.1 0.80.1 1.3
0.4 0 0.2 0
7.1
0.5 0.6 0.3 0.3
3.2
4.5
7.6
6.4
27.5
19.8
0
5
10
15
20
25
30
E.faecalis E.faecium
% R
NARST data RAT data
ผู้ ป่วยที�พบเชื �อ Vancomycin-resistant Enterococci (VRE) จําแนกตาม
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
2015 2016 2017
Blood Body fluid Other Pus Respiratory tract Urine
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
2015 2016 2017
ICU MED SUR Other hospital PED OBG
หอผู้ป่วย ชนิดตัวอย่าง
อตัราเชื �อดื �อยาในกระแสเลือดเชื �อดื �อยาในกระแสเลือด
4.48
3.96
3.7
3.8
3.9
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
2559 2560
อัตราการดื �อยา
Acinetobacter
Baumannii
20%
Pseudomonas
aeruginosa
2%
Klebsiella
pneumoniae
18%
Staphylococcu
s aureus
9%
Escherichia
coli
43%
Salmonella
spp.
5%
Enterococcus
faecium
2%
Streptococcus
pneumonia
1%
ปี 2559
Acinetobacter
Baumannii
22%
Pseudomonas
aeruginosa
3%
Klebsiella
pneumoniae
16%
Staphylococcus
aureus
4%
Escherichia coli
49%
Salmonella
spp.
4%
Enterococcus
faecium
1%
Streptococcus
pneumonia
1%
ปี 2560
ขอ้มูลเชืVอดืVอยาในกระแสเลือด จาํแนก
A.baumannii P.aeruginosa S. aureus Salmonella spp. E. faecium S. pneumoniae
AMR 69 9 14 13 2 4
Non AMR 24 47 66 22 23 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
จํานว
นผู้ป่ว
ย
AMR & Non AMR ปี 2560
ผลการดาํเนินงาน
6. มีการจัดทํา Antibiogram อย่างน้อย ปีละครั�ง โดยแยก site of infection
และหอผู้ป่วย ICU และ Non ICU และมีการจัดส่งข้อมูลให้ศูนย์วทิยาศาสตร์เขต 5
และ กรมวทิยาศาสตร์การแพทย์(NIH) ทุกเดอืน
ผลการดาํเนินงาน
7. โรงพยาบาลแม่ข่ายมีระบบสนับสนุนการตรวจวเิคราะห์ และอุปกรณ์ในการตรวจด้านจุลชีววทิยาคลนิิก ให้กบัโรงพยาบาลในเครือข่าย
- สร้างระบบการดูผล On line ทางงานจุลชีววทิยาให้กบัโรงพยาบาลเครือข่าย
ปัญหาและอุปสรรค
• เนื*องจากวธิี Disc diffusion ของ colistin ไม่มี zone size ในการแปลผลทาํใหไ้ม่สามารถเฝ้าระวงัเชืCอ A.baumannii, Pseudomonas aeruginosa
และ Enterobacteriaceae ที*ดืCอ colistin ได้
• ระบบการรายงานผลเชืCอดืCอยาในระบบ HIS ยงัไม่สามารถใหข้ึCนร้องเตือนใหก้บัทางหอผูป้่วย
วางแผนพฒันาต่อ
• ดาํเนินการตรวจ Screening สาํหรับการตรวจเฝ้าระวงั colistin• จดัหาเครื*องตรวจวเิคราะห์สาํหรับการจาํแนกเชืCอและทดสอบความไวของเชืCอ
แบคทีเรีย• ส่งบุคลากรอบรมหลกัสูตรเชืCอดืCอยา 4 เดือน• สร้างระบบการรายงานผลเชืCอดืCอยาในระบบ HIS ใหข้ึCนร้องเตือนที*หอผูป้่วย
ทนัทีเมื*อมีการรายงานผล• จดัทาํ Antibiogram เพิ*มเป็น 2 ครัC งต่อปี• จดัอบรมและประชุมเผยแพร่ความรู้ดา้นเชืCอดืCอยาใหก้บับุคคลากรภายใน
โรงพยาบาล และประชาชนทั*วไป
บริบทของนักเทคนิคการแพทย์ ในการหยุดเชื�อดื�อยา
• ทําการทดสอบ, รายงานผลอยา่งถกูต้องและรวดเร็ว และมีการแจ้งเตือนอยา่งทนัทว่งที• มีการทบทวนการเก็บสิ�งสง่ตรวจอยา่งถกูต้องและเหมาะสมเป็นประจํา• วิเคราะห์ข้อมลูทางห้องปฏิบตัิการอยา่งถกูต้อง เพื�อนําไปสูก่ารแก้ไขปัญหาเชื �อดื �อยาใน
โรงพยาบาล โดยผลกัดนัเพื�อให้มีการกําหนดเป็นนโยบายของโรงพยาบาล• ร่วมมือกบัสหสาขาวิชาชีพในการจดัการปัญหาเชื �อดื �อยา รวมถงึการพิจารณาจดัหายา
ต้านจลุชีพเข้าใช้ในโรงพยาบาล• จดัทําบทความทางวชิาการ และนําเสนอผลงานทางวชิาการด้านเชื �อดื �อยา ทั �งใน
โรงพยาบาลและหนว่ยงานภายนอก• เผยแพร่ความรู้ด้านเชื �อดื �อยาให้กบับคุคลากรภายในโรงพยาบาลและประชาชนทั�วไป• สร้างเครือขา่ย AMR ทั �งในระดบัจงัหวดั, เขต และระดบัประเทศ
