protocol de la traqueostomia temporal percutània dissecada ... · pdf filebrantigan...

Protocol de la traqueostomiatemporal percutània dissecada (TTPD)

Mètode del Toracotraq®Descripció detallada del mètode desenvolupat a les unitats de malalts crítics de l’Hospital Universitari de Bellvitge des de l’any 2003

2

Índex

Protocol de la traqueostomia temporal percutània dissecada (TTPD). Mètode del Toracotraq® · Hospital Universitari de Bellvitge

Introducció del 1r protocol (2003) ..........................................................................................................................................3

Introducció del 2n protocol (2010) ........................................................................................................................................4

Història succinta de la traqueostomia ...........................................................................................................................5

Indicacions de la traqueostomia temporal .........................................................................................................7

Descripció del material dels mètodes actuals .............................................................................................8

Passos inicials ...................................................................................................................................................................................................................10

Toracotraq® ...........................................................................................................................................................................................................................11

Preparació del malalt ......................................................................................................................................................................................12

Preparació del camp quirúrgic ..................................................................................................................................................16

Inici: tècnica de Seldinger - instal·lar el pèl guia- .............................................................................17

Ús del dissector ............................................................................................................................................................................................................18

Col·locació de la cànula .............................................................................................................................................................................19

Incidències .............................................................................................................................................................................................................................20

Bibliografia .............................................................................................................................................................................................................................21

Annexos

Annex 1- Full informatiu ..........................................................................................................................................................................22

Annex 2- Cànules .....................................................................................................................................................................................................24

Annex 3- Protocol d’infermeria ................................................................................................................................................25

Facsímils

Protocol d’Infermeria

Fitxa de camp informatitzada

Imprès oficial de consentiment informat

Vídeo

AutorsA. Mateu amb la col·laboració del Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari de Bellvitge (1999-2009).

Índex

http://www.bellvitgehospital.cat/info_corporativa/toracotraq/index.html

3

Índex


Introducció del 1r protocol (2003)La traqueostomia percutània dilatada (TPD) és una tècnica quirúrgica que ve a simplificar, en bona part, la convencional. Va especialment dirigida a malalts de l’entorn de cures intensives. No es tracta, doncs, només d’una tècnica sola, sinó d’un conjunt d’actes que porten a fer-la més ràpida, segura, amb menys personal, més assequible a metges especialistes i més econòmica.

Actualment hi ha quatre mètodes amb material comercialitzat al mer-cat hospitalari: Ciaglia, Griggs, Fantoni i Rüsch. En el Servei de Medicina Intensiva hem provat tots els mètodes actuals (Fantoni sobre mani-quí) i el més útil ha estat el de Griggs, però amb algunes modificacions adaptades al nostre medi.

Aquesta modalitat de traqueostomia està dirigida, doncs, a malalts adults, de cures intensives o similars, intubats i connectats o no a ven-tilació mecànica, al llit del malalt (evitant el transport a quiròfan). Tra-queostomia que ha de suportar estrebades externes i les pressions, de la ventilació, internes. És de fàcil aprenentatge per a residents de l’especialitat, guiats per un tutor, que complau les exigències d’un hos-pital universitari.

Cal tenir el suport d’un equip, al més petit possible, d’infermeria i auxi-liars clínics, ben entrenat.

En aquest grup de malalts, la comparació amb la traqueostomia con-vencional ha estat ben estudiada amb resultats favorables a la TPD.

Els serveis que d’una manera rutinària feien la traqueostomia quirúrgi-ca convencional, ORL, Cirurgia Toràcica, Maxil·lofacial, Cirurgia Plàstica i Reparadora, la continuen fent en els casos que els pertoca.

Aquest protocol forma part del que, l’any 1993, va sortir amb el nom de Protocol de lesions – via aèria principal, icompleix el que s’hi deia de seguir informant sobre novetats i posada al dia de noves tècniques. Continuen formant-lo les persones i els serveis que hi pertanyien ales-hores.

4

Índex


Introducció del 2n protocol (2010)Es posa al dia la tècnica percutània en versió de mètode propi mitjançant un nou instrument (Toracotraq®) que millora les prestacions de l’antic, GWDF de Griggs i, paral·lelament, fent altres modificacions, com l’exploració prèvia amb ecografia pretraqueal prèvia a la intervenció, que pretén la reducció a zero dels accidents hemorràgics d’una tècnica a cegues.

A l’octubre de 2003 s’estrena el nou dissector dissenyat al Servei de Medicina de Cures Intensives. Enguany hem arribat a sobrepassar les 1.100 TTPD amb aquest mètode amb resultats excel·lents.

Hi ha dues versions ergonòmiques a) Alicates amb cadell; b) Roda de pinyó.Manipulacions diferents per a finalitats idèntiques, atès que les barres anteriors i la punta són iguals en les dues versions. Les barres són paral·leles, tenen, per tant, a diferents nivells la mateixa amplada, i presenten una obertura controlada que es pot fixar. La punta, que és fina, permet la dissecció de teixits tous i la penetració a la paret anterior de la tràquea, i també permet el pas de la guia metàl·lica. A més, tenen una curvatura que evita el contacte amb la paret posterior de la tràquea

En l’àmbit hospitalari, tant la tècnica com el mètode, i amb suficient experiència, ha permès portar-lo a tots els serveis de malalts crítics. A més, ha permès fer traqueostomies in situ -sense tocar el malalt de la seva posició-, en el cas del traumàtics cranioencefàlics.

Finalment, el desig de seguir per aquesta via per arribar a una traqueostomia temporal resolutiva i molt segura en qualsevol entorn probable, accidents de trànsit –via ambulància- o a qualsevol urgència que, en aquest cas, encara no està consolidat en general.

5

Índex


Història succinta de la traqueostomiaSembla que 3.500 anys aC, a Egipte, eren conegudes tècniques quirúrgiques com la trepanació cranial o la traqueostomia.

Dels primers segles de la nostra era ja hi ha informació escrita de la traqueostomia, però no comença a ser regular fins a l’any 1800. Destaquen Trousseau i Brettonneau en l’epidèmia de diftèria. Més tard, al 1900, fa servir la tècnica quirúrgica Chevalier Jackson, en una altra epidèmia, la de poliomielitis.

L’any 1953, però, una tècnica que no té res a veure amb la traqueostomia, descrita pel Dr. Seldinger, posarà la base a la nova modalitat percutània. Consisteix en la col·locació d’una guia dins els vasos per introduir-hi catèters. En la traqueostomia, la guia es col·loca dins la tràquea.

A partir d’aquí comencen a sortir publicacions amb intents que no consoliden. El primer Shelden et al. (1955). L’any 1962, Roe fa la traqueostomia al llit del malalt. L’any 1969 Toye & Weinstein

fabriquen un aparell que no reeixirà per les lesions que provoca (Fig. 1).

Brantigan & Grow, l’any 1976, presenten la cricotiroidotomia com una alternativa, però s’abandona pels problemes d’estenosi a llarg termini. Aquesta complicació ja havia estat descrita per C. Jackson el 1921.

És Ciaglia, l’any 1985, qui marca la inflexió en la traqueostomia percutània posant en pràctica un mètode de dilatadors progressius que anomena Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT). Tot i l’aparent innocuïtat presenta un defecte, cal fer molta força damunt la tràquea, la qual cosa no el fa tan segur i cal seguir tota la maniobra sota control de fibroscopi.

Més tard és modificat en un sol dilatador afegint a la punta una substància hidròfila per fer més fàcil la penetració. Li cal fibroscòpia contínua. Al 2007 es publica una nova versió: Ciaglia Blue Dolphin (dilatació amb un globus).

L’any 1989, Schachner presenta el conegut Rapitrac® (Fig. 2 i 3), que després modificaran Hutchinson & Mitchel.

L’any següent, 1990, Griggs publica una modificació de l’anterior (GWDF), simplificant el giny a un kocher corb amb un canal interior a la punta.

No li cal fibroscòpia. Un del darrers mètodes és el de Fantoni (1977), ens és presentat al nostre Hospital l’any 1999, i té tant d’original com de complicat. Introdueix una cànula punxeguda des de dins de la tràquea cap a fora.

6

Índex


Història succinta de la traqueostomiaFinalment la casa Rüsch ens presenta l’abril de 2002 un nou mètode molt semblant al de Ciaglia, però que el diferencia la forma d’introducció. Ciaglia empenyent, Rüsch roscant. Encara Ciaglia presenta (2007) el C. Blue Dolphin.

Al nostre Hospital, cap a l’any 1997, s’intenten, tímidament, els primers assaigs, amb el Dr. Moya al capdavant. Com que és una tècnica -de dilatadors progressius- per a la qual cal un control continu amb fibroscopi no passa de la prova inicial.

Va ser al juny del 1999 quan la Dra. Truchero es va posar en contacte amb el Dr. Serra, de l’Hospital de la Vall d’Hebron, qui va fer una demostració del mètode de Griggs, a cegues i per dissecció. Va ser el que ha estat fins ara el nostre mètode. Actualment, se’n fan més d’un centenar a l’any, concentrades gairebé totes a UMI i esparses a la Unitat Coronària, a l’RPQ i REA d’Urgències.

Al 2003, constatant que el mètode Griggs no és prou segur, iniciem el nostre propi mètode Toracotraq®, que guanya en seguretat.

7

Índex


Indicacions de la traqueostomia temporal

IndicacionsLes mateixes que les de la traqueostomia quirúrgica convencional en els malalts intubats.

Diferents autors recomanen fer la traqueostomia com més aviat millor, sobre els 10 dies d’intubació, per evitar complicacions diferides, sobretot si la intubació es preveu llarga.

• Llarga ventilació mecànica• Weaning llarg• Coma• Intubacions de risc i difícils• Cirurgia facial/oral• Fístula bronquial postresecció pulmonar

Aquestes indicacions estan relacionades directament amb els avantatges que representen per als malalts intubats, en comoditat i millora del weaning.

• Estalvien trauma laringi.• Estalvien intubació selectiva o extubació involuntària.• Facilita les cures d’infermeria.• Millora la mobilitat del malalt.• Facilita el weaning.• Facilita el transport del malalt.• Millora, en definitiva, el confort del malalt.

Contraindicacions de la TPD

• Absolutes - Incompetència d’espai - Hipervascularització de la zona (ecografia)

• Relatives 1. PIT elevada 2. FiO2 100% 3. Trastorns de la coagulació 4. Lesions cervicals 5. Cirurgia del coll prèvia 6. Urgència de la traqueostomia 7. Infants 8. Manca de consentiment informat

8

Índex


Descripció del material dels mètodes actualsGriggs (casa SIMS- Portex) 1990Ciaglia (casa Cook) 1985

Dolphi

9

Índex


Descripció del material dels mètodes actualsRüsch Frova (Rüsch) 2001Fantoni (casa Mallinckrodt) 1997

10

Índex


Sol·licitud del consentiment informat

Per a la pràctica de la traqueostomia temporal percutània indicada per llarga connexió al ventilador en un servei de malalt crític.

Consentiment informat. Model d’imprès 14.648 (doble de color groc). Deixeu constància del número del llit. El paper blanc anirà amb la fitxa i el groc, amb la història. Cal posar-se d’acord amb el dia i l’hora. En el cas de sol·licitud del document per part del malalt, se’n fa fotocòpia.

Ubicació

Un destacable avantatge de la traqueostomia percutània és la facilitat del procediment, ja que es pot practicar a la mateixa habitació i llit del malalt. Acord sobre el dia i l’hora de traqueostomia

Acord amb les infermeres i auxiliars clíniques respon-sables del malalt

Desplegament del seu protocol ad hoc.

Personal

Una persona d’infermeria i una auxiliar clínica i un zelador pot ajudar. És possible fer-ho amb un sol facultatiu amb experiència. Tractant-se d’un hospital universitari serà un resident amb tutor qui farà la traqueosto-mia.Preparació material (vegeu Annex 3).

Equip d’intubació (stand by)

Tub, número adequat•Laringoscopi (no cal esterilitzat), pala llarga•Fiador de Frova•Silcospray®•Ambú®•Mascareta per a Ambú®•Tub de Mayo i aspirador (Jankauer)•

Equip de traqueostomia

Anestèsia local (procaïna vs lidocaïna 2 %) cas de sagnat. Epinefrina •1 mg/1 mlDesinfectant tòpic (povidona iodada)•Lubricant urològic o Silcospray®•Sis talles estèrils •Mosquit (1 o 2)•Gases•Xeringa i agulla im•1 bol metàl·lic (pot de plàstic) per a iode•Cinta amb Velcro® que fixa la cànula al coll•

Set Toracotraq®

Dissector especial Toracotraq®•Pèl guia •Agulla –canuleta (14 G) Abbocat®•Xeringa 10 ml (pneumotaponament)•Cànula traqueostomia (Portex®) 7... 9 (unitat d’adults)•Bisturí•

Passos inicials

11

Índex


Fig.-3. Punta especial Fig.-4 .Obertura 2 cm Fig.-5. Obertura regular Fig.-6. Final de cursa

Actualment, s’ha posat en marxa un nou model, pretesament més er-gonòmic i que compleix exactament els mateixos principis de l’altre dissector (punta amb stop i sortida de la guia, obertura màxima con-trolada, obertura fixable, obertura regular a tota la llargada dels braços anteriors) i que substitueix el cadell per una roda de pinyó.

Toracotraq®Instrument dissenyat i desenvolupat al Servei de Medicina Intensiva de l’Hospital Universitari de Bellvitge i posat en pràctica a partir de l’octubre de 2003.

Fig.-1

Fig.-2. Detalls de la punta i l’obertura

gallet del cadell

12

Índex


Hemodinàmic

Les condicions hemodinàmiques (amb amines pressores o sense) de coagulació i respiratòria han d’estar dins de la normalitat clínica.

Coagulació

Recompte de plaquetes <50,000/mm o un temps de tromboplastina par-cial activada o temps de protrombina més gran d’1,5 vegades més gran o un temps de sagnia més del doble del normal són susceptibles de correc-ció abans de la intervenció.

Respiratori

Si la FiO2_90 %,amb HbSatO2_95 % o necessitat de ventilació elevada_15 L/Min, cal ajornar la traqueostomia com una mesura temporal.

Sedoanalgèsia

Sedació i analgèsia que respecti tots els altres valors clínics i mantingui la confortabilitat i analgèsia del malalt. En el nostre cas es fan servir amb més freqüència, com a sedació, Midazolam® i, després, Propofol® (més efecte hipotensor que l’anterior). L’analgèsia més habitual basada en de-rivats opiacis, Fentanilo®. Generalment, amb sedoanalgèsia en perfusió de fons, l’administració de bolus indueix ràpidament a la tranquil·litat del malalt i, llevat de comptats casos, no cal afegir relaxants. Així es te-nen poques hipotensions.

Posició

Cal l’exposició de la tràquea en superfície el millor possible, que es pot fer amb l’extensió del cap per damunt de la capçalera, estirant el llençol. Col·locar un corró sota l’espatlla és més enrevessat.

Quan, ocasionalment, no es pot moure el malalt (PIC alta...) i exposar el coll es fa difícil, s’intenta fer la traqueostomia fins i tot assegut.

En els malalts obesos se segueix la mateixa dinàmica. Després, l’ecografia acabarà de definir les opcions.

Fig.-7 Fig.-8Tub correcte (coll en hiperextensió) Tub per modificar (coll sense hiperextensió)

Cal deixar el tub per sobre del malalt lluny de la zona de traqueostomia (figura 7) i rotat a la dreta. Al bisell de la punta interior del tub orotra-queal li queda la cara cap amunt.

Preparació del malalt

13

Índex


Recol·locació del tub

3 possibilitats: Fibroscòpia:• (transil·luminació) es fa coincidir la punta del tub amb la del fibroscopi. Després, es retiren junts fins que coincideixin (llum) amb el senyal dibuixat a la pell.Palpació,• tracció del tub amb una mà i amb l’altra comproveu els desplaçaments a nivell de l’espai tirocricoïdal (cordes vocals).Laringoscòpiacontínuaambmanipuladordetub.•

La primera rutina adaptada va ser la recol·locació del tub, per evitar per-forar el pneumotaponament i per no tenir un manipulador de tub tot mantenint una bona ventilació. Actualment, hem constatat que aquesta maniobra és una pèrdua de temps atès que el tub torna allà on era i, a més, no hi ha cap risc en deixar-lo, encara que es perfori el pneumotapo-nament.

Malgrat que s’han fet servir aquelles tres maneres de recol·locar-lo, (vide supra), la manca d’un sistema de fixació realment útil desaconsella la maniobra.

L’inconvenient més freqüent de la cànula sobre el tub posat, molt en-dins, és que no surt aire. Per interpretar que s’ha entrat a la tràquea, cal desinflar el pneumotaponament del tub OT i esperar la sortida d’aire per la pròpia cànula.

En traqueostomies de curta durada, la perforació del pneumotapona-ment no representa cap risc, és negligible.

Estudi anatòmic

Quan la decisió de traqueostomia està presa, el malalt està en la po-sició desitjada, d’acord amb les condicions clíniques òptimes, s’inicia l’exploració del coll i tràquea.

Primer, manualment. Cal trobar totes les referències anatòmiques possi-bles, cal identificar l’acme del cartílag tiroide, l’espai cricotiroïdal, cricoi-des, primer espai intercondral, primer anell i segon espai intercondral.

Fig.- 9 Fig.-10 Tot seguit es marquen els següents punts de referència:

Fig.- 11 Fig.-12


Cordes vocals

14

Índex


Sobre el cartílag tiroide, a 5 cm del cartílag tiroide i a l’escotadura de l’estèrnum.

De tiroides a estèrnum hi ha la mesura de la tràquea cervical, d’utilitat pràctica i estadística.

A 5 cm del tiroide, hi coincideixen 2n espai intercondral i punta o globus del tub (en condicions estàndards de tub i coll).

Classificació de colls

Curts: < a 5,5 cm•Mitjans: entre 6 i 7 cm•Llargs: > 7,5 cm. •

Curts: de ben segur que caldrà punxar el primer espai intercondral i po-sar el coll del malalt en hiperextensió.

Mitjans: es pot estalviar la hiperextensió, si cal. O bé en colls més llargs (TCE) que no es poden desplaçar perquè tenen la PIC alta i els queden distàncies de coll mitjà.

Llargs: s’estalvien la hiperextensió. Opció de 1r o 2n espai.

Tòpics

Molts autors recomanen la hiperextensió (gairebé sempre) amb un su-port sota l’espatlla. També és un tòpic un manipulador del tub que el mantingui entre les cordes, veient el pneumotaponament, durant tot el procediment.

La punció al 2n espai intercondral (entre 1r i 2n anell traqueal).

Cal evitar la perforació del pneumotaponament.

Depenent del mètode, cal fibroscòpia contínua. En aquest cas, les fonts consultades a la pràctica no ho solen fer.

Tots aquests tòpics són negligibles, segons la nostra experiència.

Taula -1: Relació: temps quirúrgic/coll T

AnyNombre TTPD/any

Edat Mitjana Dies ITL

Mitjanes de temps quirúrgicTemps= casos= temps

coll (cm)

2006 183 60,92 14,98, 11 min<18 min = 175 = 6,9’ 6,79>17 min = 8 = 32,6’ 6,00

2007 191 60,59 12,77,76 min<18 min = 182 = 6,76’ 6,89>17 min = 9 = 28,11’ 6,00

2008 232 61,5 12,07,1<18 min = 222 = 6’ 6,99>17 min = 9 = 33,5’ 6,00


15

Índex


Ecografia cervical

Potser és un dels controls més importants en la preparació del pacient davant d’una traqueostomia percutània (a cegues).

Permet la visió o localització d’anomalies vasculars (susceptibles de ser punxades), grans, aberrants, venoses o arterials.

Especialment útil quan no es pot localitzar l’epicentre del batec amb la simple palpació. I, a més, es pot triar el punt de punció.

Fig.- 13 Fig.- 14 Fig.-15

Taula.- 2. T Graus de dificultat de la traqueostomia percutània

Coll curt (≤5,5 cm de tiroides a clot esternal) 1 Tràquea pregona, per eco, >19 mm 1 2 Vasos centrats a 5 cm (Ø>4 mm) del cartílag tiroides 1 3 Qualsevol condició que obliga a punxar a ≤3,5 cm 1 4 Cicatriu o retracció o tumor a l’àrea (figures 16, 17, 18 i 19) 1 5

- Cada ítem té valor 1. El grau és la suma-

Fig.- 16 Fig.- 17 Fig.- 18 Fig.- 19

Rebuig de la traqueostomia percutània

Dificultat absoluta que impedeix la traqueostomia percutània1.- Manca d’espai (inferior a 3 cm) 2.- Existència de grans vasos en tota l’àrea

La més freqüent de les complicacions és l’hemorràgia, petita o gran.

Sense control per ecodòppler (780 casos), el percentatge de sagnat im-portant va arribar gairebé al 2 %.

Actualment, sota control per ultrasons, és inferior a aquest 2 %.

Els resultats de control ecogràfics són:828 exploracions que foren TTPD sobre un total de 1.608 traqueosto-mies (juny 1999 – maig 2009)

Rebutjats per ecodòppler• , 18Rebutjats per manca d’espai sense ECO, 3•Rebutjats per extubació prèvia a l’ECO, 1•Exitus previ, 1•Rebutjada també per cirurgia toràcica (caròtida anterior), 1•

Preparació del camp


16

Índex


Preparació del camp quirúrgic

Fig.- 21

Elements: set de traqueostomia (enumeració Annex 3)

Fig.- 20

17

Índex


Inici: Tècnica de Seldinger -instal·lar el pèl guia-

Segueix un tall de 5-10 mm (llarg) transversal amb el bisturí i la profun-ditat que superi el gruix de la pell.

A continuació, inserció de l’agulla/canuleta de Ø G14. Una altra vega-da, cal desinflar el pneumotaponament. No sempre entra fàcilment, hi ha 3 possibles dificultats: obesitat, difícil palpació o profunditat de la tràquea, que cal superar fent dissecció amb un mosquit o amb el mateix dissector i aconseguir que el dit pugui entrar i identificar les estructures de la tràquea i d’aquesta manera acompanyar l’agulla.

Tot seguit, introducció del pèl-guia metàl·lic. Ha de passar bé amb el pneumotaponament desinflat. El pacient acostuma a tossir. S’ha de te-nir en compte que el coll li penja. Es recomana més anestèsia tòpica, tot aguantant el cap o relaxació general (cisatracuri...).

Fig.- 26 Fig.- 27

Cal que un col·laborador desinfli el pneumotaponament del tub oro/nasotraqueal abans de punxar la tràquea. Al punt seleccionat per fer la traqueostomia, s’aplica l’anestèsia tòpica de dins a fora, després de tro-bar la tràquea i descartar la presència de sang.

Fig.- 22 Fig.- 23

Fig.- 24 Fig.- 25

18

Índex


Introducció i dissecció cutània amb el dissector (Toracotraq®)

Fig.- 28Dissector guiat pel pèl que penetra perpendicularment a la tràquea amb posterior rotació del

toracotraq des d’un lateral de la tràquea (fig. 28) fins a la cara anterior de la tràquea, tot elevant el dissector (fig 29 ), en posició centrada.

Fig.- 29Tot seguit, obertura de les puntes amb el dissector vertical, (fig. 30) fins al màxim de tolerància

que té limitat el propi toracotraq.

Fig.- 30Finalment, es retira el dissector mig obert (es pot fer amollant l’obertura mitjançant el gallet

lateral), evitant moure el pèl-guia. La cànula s’introdueix mitjançant la guia metàl·lica, també, habitualment calibre 8 Ø mm.

A l’annex, hi ha la llista de possibles cànules segons l’ocasió, tot i que actualment en el nostre Hospital disposem d’una sola marca de cànules amb possibilitat de ser introduïda amb pèl-guia.

Amb l’eco es pot determinar el diàmetre de la cànula més ajustat. El dià-metre extern d’un tub del 8 Ø mm (ID), és de 10,9 mm (OD)(Tyco®, Ma-llinckrodt® ), la cànula és d’11,9 mm (OD) (Portex®) i les tràquees estàn-dard de ≥ 20 mm. De manera que la distensió de la paret posterior de la tràquea permet la coexistència temporal dels dos diàmetres (fig 31).

Fig.- 31 Fig.- 32

Cal comprovar la ventilació correcta a través de la cànula (tapant el tub OT o NT). Aleshores, es pot, tallant el tub del pneumotaponament, reti-rar el tub.

El darrer pas és la col·locació de la camisa (Fig.- 32).

Ús del dissecctor

19

Índex


Col·locació de la cànulaDesprés, es retorna el malalt a la posició recumbent i se li fixa per 24 hores la cànula al pit, per evitar que els tubs facin balanç sobre la cànula (Fig.- 33).

Fig.- 33

Durant 5 minuts, es manté, sota l’ala de la cànula, una gaseta amarada de iode, després, un cop retirada, es deixa la ferida a l’aire (en contacte directe amb l’ala de la cànula).

20

Índex


Taula.- 3. T Incidències perquirúrgiquesProblema Causa Correcció

No es troba la tràquea Obesitat, profunda, desviada Dissecció més dit

Es doblega el pèl amb el dissector

Massa pèl lliure del dissector a l’entrada de la tràquea

Cal penetrar bé dins la tràquea amb el dissector

Es doblega el pèl amb la cànula

La cànula rebotada de la tràquea, per estoma petit (a) o per tub que barra l’entrada(b)

a) Cal reobrir l’estomab) Cal retirar el tub (amb fia-dor) (fig. 34)

No entra la cànulaPer estoma petit (a) o per tub que bar-ra l’entrada (b)Falsa via

a) Cal reobrir l’estomab) Cal retirar el tub (amb fia-dor). Es pot preveure amb l’eco: Ø traqueal<15 mm

Incidències

Fig.- 34

Taula 4. Complicacions/ incidències comparades Griggs vs Toracotraq TJuny 1999-desembre 2006 (7,5anys) Griggs Toracotraq®

Fibroscòpia 566 6Ecodòppler 1 385Punció tràquea difícil 90 50Punxada supraòrtica 0 4Perforació pneumo 78 191Perforació canuleta 0 0Extubació involuntària 1 4Desaturació 0 2Pèl pel forat del tub 6 3Sagnat important 10 3 previsiblesSagnat discret 75 51Falsa via 5 2Punció paret posterior (F) 1 0Obstrucció via aèria 1 1Col·locació difícil, cànula 9 36Dissector amb dificultat 29 11Pèl doblegat 25 126Sense cap problema 368 158Total TTP 631 465

21

Índex


BibliografiaMateu A. MD, Ricart A. MD, Diaz-Prieto A. MD, and Mañez R. MD, PhDTracheostomyinIntubatedPatients.ClinicalPulmonaryMedicine•Volu-me 15, Number 5, September 2008.

Mayberry J C,Wu I C, Goldman R K, Chestnut R M. Cervical spine clea-rance and neck extension during percutaneous trachesotomy in trauma patients. Crit Care Med. 2000; 28(10):3436-3440.

Mansharamani NG, Koziel H, Garland R, LoCicero J, Critchlow J, Ernst A. Safety of bedside percutaneous dilatational tracheostomy in obese pa-tients in the ICU. Chest 2000; 117:1426-1429.

Paran H, MD, Butnaru G, MD, Hass I, MD, Afanasyv A, Gutman M. Evalua-tion of a Modified PercutaneousTracheostomy Technique Without Bron-choscopic Guidance. Chest 2004; 126:868–871.

Seldinger SI: Catheter replacement of the needle in percutaneous arte-riography. Acta Radiol 1953; 39: 368-376.

Muhammad JK, Patton DW, EvansRM, Major E. Pecutaneous dilatational tracheostomy under ultrasound guidane. British Journal of Oral & Maxi-llofacila Surgery 1999;37:309-11.

Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial air ways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96: 178-180.

22

Índex


Full informatiu sobre la traqueostomia percutània en unitats de malalts crítics

La traqueostomia és una tècnica que consisteix a fer un forat a la tràquea, a la cara anterior del coll per sota la nou, amb la finalitat de posar-hi una cànula. Aquesta cànula facilita la respiració i s’hi manté de forma pro-visional fins que pacient pugui respirar por si sol, moment en què es podrà retirar la cànula i tancar el forat (espontàniament en 48 h - 72 h).

Per què cal fer-la?

Quan a un pacient li cal respiració artificial, s’ha de col·locar un tub a l’interior de la tràquea a través dels forats del nas o de la boca (cosa que s’anomena intubació translaríngia). Aquest tub connectat a un aparell de respiració artificial permet insuflar aire dins els pulmons.

Quan fa dies que es porten els tubs posats, a part de molestar, els tubs poden produir lesions a la laringe i a les cordes vocals. Aquestes lesions, posteriorment, poden ocasionar disfuncions permanents per parlar o fer una deglució correcta. Per tot això, arreu està recomanat que es faci una traqueostomia a tots aquells malalts que els calgui portar un tub traqueal durant molt de temps.

A més, els beneficis que habitualment s’atribueixen a la traqueostomia davant la intubació translaríngia són: millora en el confort del pacient, cures de la via aèria més fàcils, més comoditat en la mobilitat del pa-cient, major facilitat per poder comunicar-se i per menjar per via oral i, finalment, retirada de la ventilació mecànica més aviat.

Com es fa?

Hi ha dues tècniques: la percutània i la quirúrgica. La tècnica percutània consisteix a fer un forat a partir d’una punxada i una dissecció guiada. Aquesta tècnica és més senzilla que la traqueostomia per obertura qui-rúrgica i permet ser feta en el llit del malalt, amb la qual cosa s’evita el trasllat a quiròfan. La tècnica quirúrgica o clàssica consisteix a fer una obertura del teixit del coll i de la cara anterior de la tràquea per poder introduir-hi una cànula.

En ambdós casos, aquest forat es mantindrà obert mentre calgui per respirar, i es tancarà espontàniament quan el malalt millori i es pugui retirar la cànula.

Riscos de la traqueostomia

Com en tota intervenció cruenta, s’hi poden produir hemorràgies i tam-bé obstruccions que poden dificultar la respiració.

A llarg termini, hi pot haver lesions a la tràquea per nafres o mala cica-trització. Una complicació poc freqüent, però greu, és la comunicació de la paret posterior de la tràquea amb l’esòfag.

Totes aquestes lesions poden produir-se a llarg termini, tant amb la intu-bació translaríngia com amb la traqueostomia.

Annex 1.

23

Índex


Alternatives a la traqueostomia

No fer-la, amb el risc de lesions permanents a llarg termini i majors difi-cultats en el maneig terapèutic de la via aèria.

Protocol d’actuació a l’Hospital Universitari de Bellvitge

En aquest Hospital es fa la traqueostomia a tots els malalts en els quals es preveu una intubació translaríngia prolongada, més enllà de 14 dies. De forma preferent, fem servir la tècnica percutània si no hi ha dificultats tècniques que ho impedeixin; en tal cas, es passa a cirurgia convencio-nal.

Sol·licitud

Atès que el vostre familiar es troba dins la indicació de traqueostomia, sol·licitem el vostre consentiment per fer-la-hi.

Full informatiu sobre la traqueostomia percutània en unitats de malalts críticsAnnex 1.

24

Índex


Cànules a cures intensives

Reposició de cànula llarga, extensible

Cas de tràquea pregona amb problemes de fuita d’aire o de traqueoma-làcia, en el curs d’una llarga canulació. De 7 i 8 Ø mm (extern 9,6 i 11, respectivament).Exemple d’ús habitual fins ara: Sims-Portex. Codi 323 i 2879.

Retirada seqüencial de la canulació

Cànules fenestrades amb pneumotaponament i doble camisa (fenes-trada i sense fenestrar).

S’empren per començar la fonació o per reconnectar el malalt al ventila-dor cas d’empitjorament sobtat.

Exemple d’ús habitual fins ara: Shiley fenestrada del Ø de 6 (Jackson). Codi 2878. D’argent (de 6 a 3 mm Ø) decreixent el diàmetre. De Moore, decreixent la llargada.

Retirada final: cànula metàl·lica (d’argent) de 6 a 3 mm.Ø intern. Codi 3170, 3171 i 3174. També de Moore (sense codi). Adaptabilitat: *cànules d’anelles -*cànules de silicona (Moore).En casos especials per alteracions anatòmiques.

Traqueostomia temporal percutània (TTP)

Cànula convencional amb obturador foradat (pas de guia), de diàme-tre interior des de 7,5 a 10 mm (Ø intern). (Diàmetre extern d’11,3 mm a 14,0 mm). Cal camisa.

Obturador especial que permet la introducció de la cànula dins el tra-queostoma, mitjançant una guia metàl·lica.

Exemple d’ús habitual fins ara:Sims-Portex. Codi segons medi: IO 8 mm Ø (OD diàmetre extern 11,9 mm) 413, camisa 375.

Cànula llarga, per a traqueostomia temporal percutània (TTP) quan la tràquea és profunda > 2 cm (ecografia): extensible amb obturador perforat (guia metàl·lica).Exemple d’ús habitual fins ara: Sims-Portex. Codi 2523. Ve amb set complet. Disponibles números 7 i 8 Ø mm (ID). Hi ha un nou model al mercat no codifi-cat encara -de la mateixa casa- amb notables avantatges sobre l’anterior.

Recanvi de cànula

Pot ser la mateixa que l’anterior per si s’ha de recanviar mitjançant una guia si fa poc temps. Més enllà de les 72 h, es fa recanvi directe.

Cal camisa, però que no vagi connectada al tub coarrugat (salomònic) del ventilador. La camisa dificulta l’exploració amb fibroscopi, cal retirar-la per a l’ocasió. Això exclou les Shilley que hi havia fins ara.

Exemple d’ús habitual fins ara: Sims-Portex.

Annex 2.

25

Índex


Personal auxiliar i d’infermeria suficient.


1 Sedoanalgèsia estàndard i adequada. (Atenció a l’hemodinàmia i la descoagulació).

2 Cal adaptar el malalt al ventilador mecànic, FiO2 100 % i retirada temporal de la PEEP.

3 Hiperextensió del coll desplaçant el matalàs antinafra. Capçal del llit lliure.

4 Cal preparar una taula amb material d’intubació (1), una altra per a la traqueostomia (2) i el carro del fibroscopi (3) i 2 aspiradors. Tam-bé calen bates, guants estèrils, gorres, mascaretes. Connexió angle recte (Vibona® ) si no en porta. Raspalls de mans.

Equip intubació (stand by)

1. Tub, número adequat 5. Silocospray®

2. Laringoscopi (no cal esterilitzat), pala llarga 6. Ambú ®

3. Fiador 7. Mascareta per a Ambú®

4. Tub de Mayo i aspirador (Jankauer)

Equip de traqueostomia

1. Anestèsia local (procaïna vs lidocaïna 2 %) opcional epinefrina 1:200 000 cas de sagnat.

6. Gases

2. Desinfectant tòpic (povidona iodada) 7. Xeringa i agulla intramuscular

3. Lubricant urològic o Silcospray® 8. 1 bol metàl·lic (pot de plàstic) per a iode i s. fisiològic.

4. Sis talles estèrils 9. Cinta de coll de Velcro®

5. Mosquit (1 o 2)

A Set traqueostomia (Portex ®) 4. Cànula amb guia perforada + etiqueta

1. Dissector Griggs (Kocher especial) 5. Agulla –canuleta (14 G)

2. Pèl guia amb adreçador 6. Bisturí

3. Dilatador 7. Xeringa 10 ml.(2)

B Set TORACOTRAQ® 4. Cànula traqueostomia (Portex®) 7... 9

1. Dissector especial (2 versions) 5. Bisturí

2. Pèl guia 6. Xeringa 10 ml (pneumotaponament)

3. Agulla–canuleta (14 G) Abbocat®

4 ............................................................................................................... 5 Cal mesurar en cm la distància entre tiroides i estèrnum.

6 En casos especials fibroscòpia (transil·luminació).

7 Cronometratge i inici de la traqueostomia® (fases).

Protocol traqueostomia percutània A o B - UCI BellvitgeAnnex 3.

26

Índex


Traqueostomia

8 Recuperació del material bàsic DISSECTOR i altre material metàl·lic. 9 Cal omplir la fitxa de control ad hoc. Revisió i recanvi, cada dos dies, de la camisa. El canvi de la cànula no està descrit. Pot estar un mes in situ (depèn del globus).

Primera versió: juny de 1999Darrera revisió: setembre de 2009 (base 1.663 casos)Darrera correcció: juliol de 2010

Protocol traqueostomia percutània A o B - UCI BellvitgeAnnex 3.

2a edició juliol 2010

www.bellvitgehospital.cat

protocol de la traqueostomia temporal percutània dissecada ... · pdf filebrantigan...

Documents