Volumentöbblet szerepe a refrakterVolumentöbblet szerepe a refrakterhypertoniábanhypertoniában

Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum, Pécs

Dr. Csiky BotondDr. Csiky Botondhabilitált egyetemi docens / orvos-igazgató

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában

Csiky Botond

PTEII. sz. Belgyógyászati Klinika és

Nephrologiai CentrumFMC Dialízis Centrum

Pécs

Terápiarezisztens hypertonia• Definíció: olyan kezelt hypertonia betegség, amely három különböző

csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer (köztük egy diuretikum) adása ellenére is célérték fölötti rendelői vérnyomásértékekkel jár (AHA 2008). Azon betegek, akiknek vérnyomása csak négy (vagy több) szer kombinálása mellettl éri el a célértéket, szintén terápiarezisztensnek tekintendők.

• Prevalencia: nincsenek megbízható adatok.– Családorvosi praxisban <5%– Klinikai vizsgálatokban 10-20%– Tercier hypertonia centrumokban 29%.

• Jelentősége: – Rossz prognózis– Gyakoribb célszervkárosodások– Cardiovascularis rizikó 2,5-5-szörösére nő– Az esetek jelentős részében a terápiarezisztens hypertonia jól kezelhető

lenne.

Garg JP. Am J Hypertens 2005.

Cuspidi C. J Hypertens 2001.

Refrakter hypertonia

• Definíció: a terápiarezisztens hypertoniás betegek egy része, akiknek vérnyomása nem kontrollálható maximális gyógyszeres kezeléssel sem (négy vagy több olyan gyógyszerrel, melyek hatásmechanizmusa egymást kiegészíti), megfelelően képzett szakember felügyelete mellett (legalább 3 vizit minimum 6 hónap alatt ?).

• Prevalencia:– Rezisztens hypertonias betegek 10%-a.

Acelajado MC. J Clin Hypertens 2012.

A vérnyomáscsökkentő kezelés hatástalanságának okai

• Pszeudorezisztencia– kis mandzsetta– „fehérköpeny” hatás– pihenés elmulasztása– beteg együttműködésének hiánya

• Terápiás adherencia hiánya– vérnyomáscsökkentők mellékhatása/ára– nehézkes adagolási séma– nem megfelelő orvosi felügyelet– feledékenység

• Gyógyszerekkel összefüggő okok– túl alacsony dózis– nem megfelelő kombináció– rövid hatástartam– gyógyszer interakciók

• NSAIDS• szimpatomimetikumok

– orrcseppben– étvágycsökkentők, fogyasztók– koffein– kokain/utcai drogok

• fogamzásgátlók• steroidok• licorice• ciklosporin, tacrolimus• erythropoietin

• Kísérő betegségek és állapotok– dohányzás– obezitás– alvási apnoe– inzulin rezisztencia / hyperinzulinémia– túlzott alkoholbevitel (> napi 2 ital vagy

„binge drinking”)– szorongás indukálta hyperventillatio vagy

pánikroham– krónikus fájdalom

• Szekunder hypertoniák

• Hypervolaemia

Kaplan’s Clinical Hypertension, 2010.

Volumentöbblet

• „A rezisztens hypertoniának leggyakoribb

fiziológiás oka a volumen többlet.”

Oparil-Weber: Hypertension 2000

Miért van volumentöbblet terápiarezisztens hypertoniában?

• Multifaktoriális okok:

– obezitás

– aldoszteron többlet

– magas diétás sóbevitel

– krónikus vesebetegség

Gaddam KK. Arch Intern Med 2008.

Van-e volumen többlete a hypertoniás betegnek?

• Plazma volumen mérése

• Vízhajtó kezelés racionalizálása és intenzifikálása (thiazid helyett chlortalidon, ill. kacsdiuretikum ha GFR<30-45 ml/min; aldoszteronantagonisták kiegészítő adása).

• Dializált betegeknél a „száraz súly” meghatározása, elérése.

Setaro JF New England J Med, 1992.

„Száraz súly” meghatározásának módjai

• Klinikai– súly mérése– vérnyomás mérése– oedema, pulmonalis pangás

HD végén– jugularis vénás nyomás / tág

jugularis vénák HD végén– „kezelési kórtörténet” (száraz

súly változtatása, annak tolerálása, gyógyszerek, hospitalizáció, stb).

• Biokémiai– ANP, proBNP– albumin

• Eszközös– vena cava inferior

átmérőjének mérése– vér volumen monitorozása– bioimpedancia analízis (BIA)

Nyers adatok

Bioimpedancia spektroszkópia

ECWTBW

TBW – ECW = ICW

Fluid Model ECW

ICW

Súly Magasság

Az ICW és az ECW megkülönböztetése

Alacsony frekvencia

(A sejt földelőként viselkedik)

Sejt

Közepes frekvencia

(50 kHz)

(A sejt félvezetőként viselkedik)

Magas frekvencia

(a sejt vezetőként viselkedik)

ECW

ECW

ECW

Sejt

Sejt

Feszültségmérés

BCM – Body Composition Monitor

… Individuális túlhidráltság mennyiségi meghatározása (L)

… Urea eloszlási térfogat meghatározására a dialízis dózis meghatározásához (TBW=V)

… Támpontot szolgáltat a tápláltsági állapot felméréséhez

… Non-invazív, könnyű és gyors mérést tesz lehetővé

Body CompositionModel

ECW ICW Súly

Fluid Model ECW

ICW

Túlhidráltság Sovány Szövetek Össztömege Zsírszövetek Össztömege

ECWTBW

50 mérés különböző frekvenciákon az ECW és az ICW megkülönböztetéséhez

Súly Magasság

Bioimpedancia spektroszkópia

1.000 fős (egészséges) mintán alapuló

Distalis (piros) elektróda

Proximális (fekete) elektróda

Distalis (piros) elektróda

Proximális (fekete) elektróda

1. Az elektródákat rá kell nyomni a bőrfelületre, hogy azok biztosan vezessenek

2. A proximális (fekete) elektródákat a lehető legpontosabban kell felhelyezni

- A csuklón a csuklócsont felezővonalra

- A lábon a bokacsont képzeletbelei felezővonalra

A mérés kivitelezése

Betegek: n=50, refrakter hypertonia, CKD 2-4.

Volumen státusz: BIS, Fresenius Body Composition Monitor

Hydratios státusz meghatározása: hasonló korú, nemű és testmagasságú egészségesekhez viszonyítva („Fluid Management Tool” segítségével).

A vizsgálat felépítése

ECV expanzió a betegek 60%-ában.

ECV expanzió a vesebetegség különböző stádiumaiban

Extracelluláris volumen expanzióval rendelkező és nem rendelkező betegek kiindulási és 6 hónappal későbbi

vérnyomásértékei

ECV expanzió esetén a diuretikus kezelést intenzifikálták (TBW csökkenés 1,9±1,1 liter; ECV csökkenés 1,1±1 liter); ha nem volt ECV expanzió, más típusú vérnyomáscsökkentőt kapott a korábban szedett gyógyszerek mellé a beteg.

Hyperhydratio határértéke: 15% az extracelluláris víztartalomhoz képest (megfelel ~2,5 liter hyperhydrationak).

Hyperhydralt (n=58) és normohydralt (n=211) csoport.

Követési idő: 3,5 év

A hyperhydratio a mortalitás független rizikófaktora chr HD betegekben.

Mortalitás 3,5 év alatt 41 ill. 30%.

Hipotézis: a betegek dialízis végén mért súlyának és „száraz” súlyának különbsége („end-dialysis overweight”) befolyásolja a túlélést.

Prospektív megfigyeléses vizsgálat.

N=182, legalább 6 hónapja HD kezelt beteg (3 év).

A betegek 46%-a nem érte le az előírt „száraz” súlyát a dialízis végén (a vizsgálat első hónapjában levő 13 dialízis kezelés átlaga alapján).

A HD kezelések 63%-ában nem sikerült elérni az előírt „száraz” súlyt.

Átlagos „dialízis végi túlsúly”: 0,4 (0,1-1,4 ) kg.

CV halálok 69%-ban.

A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás független rizikófaktora.

Definíció: kontrollálatlan vérnyomás ≥3 vizitet követően hypertonia szakrendelésen min. 6 hónap alatt.

Retrospektív elemzése 304 terápiarezisztens hypertoniás betegnek.

Közülük 29 (9,5%) bizonyult refrakter hypertoniásnak.

A refrakter hypertoniások vérnyomása és pulzusszáma magasabb volt (a vizsgálat kezdetén és később is).

A refrakter hypertoniások átlagosan 6 vérnyomáscsökkentőt szedtek.

PRA és aldoszteron szint nem különbözött a refrakter és nem refrakter hypertoniások között.

Refrakter hypertoniás és a későbbiekben kontrollált rezisztens hypertoniás betegek kiindulási adatai

Spironolactone vérnyomáscsökkentő hatása

• Ebben a vizsgálatban nem igazoltak nagyobb folyadék retenciót a refrakter hypertoniásokban, mint a kontrollált rezisztens hypertoniásokban.– sem a PRA sem az az aldoszteron nem volt szupprimált a

refrakter hypertoniásokban a rezisztens hypertoniásokhoz képest

– a spironolactone nem volt hatásosabb a refrakter, mint a rezisztens hypertoniásokban.

• Mivel a hypertonia nem volumendependens, a nagyobb cardiac output és/vagy perifériás vascularis ellenállás lehet a kezelés hatástalanságának oka.– ezt okozhatja a nagyobb sympathicus aktivitás (pulzus↑).

Truly Refractory HypertensionC Schroeder…,FC Luft

Hypertension. 2013; 62: XX-XX.

• 51 éves hypertoniás nőbeteg• BMI 17,4 kg/m²• 37 éves koráig normotenzív volt• Mindkét szülő hypertoniás volt.

Összefoglalás

• A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát.

Összefoglalás

• A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát.

• Kivizsgálása során az alapvető kérdések:– Valódi a rezisztencia (nem pszeudorezisztencia)?– Másodlagos-e? (secunder hypertonia, adherencia hiánya,

stb)– A kezelés megfelelő-e?

• Kezelés– A fenti kérdésekre adott válaszok függvényében– A vízhajtó kezelés vagy az ultrafiltráció

optimalizálása/intenzifikálása gyakran eredményes, és ez a betegek túlélését is javíthatja.