П О Л Н Ы Й СПРАВОЧНИК ПО М Е Д И Ц И Н Е И К Л И Н И Ч Е С К О Й ПРАКТИКЕ

ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ ЦЕНА 9.90 ГРН, 59 РУБ., 4900 руб.

ТЕЛО 250 ТЕНГЕ

НОМЕР

55

ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

I S S N 1 9 9 9 - 6 7 6 4

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ: Хирургическое исправление детского косоглазия

КЛЕТОЧНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Передача сигналов по организму

СОРТИРОВКА КЛЕТОК: Использование современной технологии для идентификации типа клеток крови

КОСТНЫЙ МОЗГ: Трансплантация ткани у тяжелобольных детей

РАЗВИТИЕ ЯЗЫКА: Как мы овладеваем способностью общаться

9 "771999"676774 " 0 0 0 5 5 > С D4AGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

НОМЕР 55 СОДЕРЖАНИЕ • • • • К К О Р А Я п о м о щ ь Ш Н Н НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Неотложный осмотр уха Травма головы или острая инфекция - вот две причи­ны, по которым пациент может нуждаться в осмотре ушей в отделении неотложной помощи. Авторы: Теодор Велш и Питер Кларк.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ: Исправление косоглазия Косоглазие »то состояние, при котором не происхо­дит нормального выравнивания глаз по средней ли­нии. В некоторых случаях оно лечится хирургическим путем: здесь эта операция описывается шаг за шагом. Автор: Вагих Аклимандос.

ПЕДИАТРИЯ ДЕТСКИЙ ИММУНИТЕТ: Костный мозг Дети, страдающие такими заболеваниями, как лейкемия, лечатся препаратами, разрушающими костный мозг. Очень важна возможность пересадки здорового костного мозга, который производит клетки крови и поддержива­ет иммунитет. Этой процедуре посвящены две статьи. Автор: Пол Керр.

ПАТОЛОГИЯ ГЕМАТОЛОГИЯ: Сортировка клеток Проточный цитометр - это прибор, позволяющий определить количественное соотношение в образце клеток различных типов. В клинической практике этот метод применяется при изучении таких заболе­ваний, как ВИЧ-инфекция и лейкемия. Автор: Трэйси Макнэлли.

^^НШИЧЕСКИЙ ATJLH ЗАПЯСТНЫЙ КАНАЛ Мощные связки запястья связывают между собой запястные кости. Также они формируют запястный канал, который удерживает множество сухожилий, двигающих кисть и пальцы. Автор: Кристина Рут.

КАК ВЗАИМОДЕЙСТВУЮТ КЛЕТКИ Клетки постоянно взаимодействуют друг с другом, что является частью нормального процесса поддер­жания здоровья организма. Это взаимодействие мо жет быть электрическим или химическим; оба видг рассмотрены в этой статье. Автор: Джеймс Бутчер.

РАЗВИТИЕ ЯЗЫКОВЫХ НАВЫКОВ Дети овладевают языком всего за несколько лет, однако с возрастом способность осваивать сложнук грамматику и огромный объем лексики ослабевает Здесь рассматривается языковое развитие до пубер татного периода. Автор: Дженнифер Гейнжер.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ ГЕМОРРОЙ Геморрой - это патологическое расширение вен анального канала, которое может вызывать боль и дискомфорт. Существуют варианты хирургическс го и консервативного лечения. В этой статье описа ны причины, симптомы и лечение заболевания. Автор: Анна Уайтхед.

О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я. Автор: Дерек Коффман.

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР А Б Р А Х А М С Бакалавр медицины, бакалавр естест­венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

Д Ж Е Й М С БУТЧЕР Доктор наук. После получения степени доктора философии на факультете физиоло­гии университета в Бристоле доктор Бутчер работал на фармацевтическую компанию в качестве автора, пишущего о медицине: в настоящее время он является редактором медицинской литературы.

ПИТЕР К Л А Р К Бакалавр медицины, доктор философии. Мистер Кларк является консультирующим хирургом в госпитале Черинг-Кросс, Лондон. Его специализация - ЛОР-хирургия

НАШИ АВТОРЫ и хирургия головы и шеи. Область его спе­циализации включает хирургию рака шеи и головы, а также черепную хирургию.

ДЕРЕК К О Ф Ф М А Н Член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Коффман - врач общей практики, специалист в области гастроэн­терологии, автор научных статей и книг. Работает в отделении гастроэнтерологии клиники Святой Марии, Лондон.

КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Рут 4 года проработала в области медицинской ми­кробиологии: в настоящее время пишет на медицинские темы.

АННА УАЙТХЕД Бакалавр медицины, бакалавр хирургии. Доктор Уайтхед много лет была врачом об­шей практики, в настоящее время работает в клинике женского здоровья и планирования семьи, пишет книги и статьи.

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр естественных наук. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом от­деления экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк, Хэрроу. В настоя­щее время преподает клиническую анато­мию в Кембридже.

ТРЭЙСИ М А К Н Э Л Л И Ученый-исследователь в Институте Паттерсона по изучению рака, Манчестер. Ее интересы включают гемато­логию и генную терапию.

ПОЛ КЕРР Бакалавр медицины. Врач общей практики в составе Совета медицинских исследований, является руководителем центра общей меди­цинской практики в Ирвине. Шотландия, а так­же внештатным медицинским журналистом.

ВАГИХ А К Л И М А Н Д О С Член Королевской коллегии хирургов, член Королевской коллегии врачей-офталь­мологов. Консультирующий хирург-офталь­молог больницы Кингс-колледжа и больницы Льюисхем. Работает как с общей клиникой, так и с педиатрией, а также занимается нару­шениями двигательной активности глаз.

Д Ж Е Н Н И Ф Е Р Г Е Й Н Ж Е Р Сотрудник Университета Питтсбурга. США. Имеет ученую степень по психологии в области когнитивистики, которую получи­ла, специализируясь на изучении языкового развития в Массачусетском технологическом институте в 1998 году.

Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ К Л А Р К и Р О Д Е Р И К У К Р Ю С У

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри № 55, 2009 РОССИЯ

ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315. г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245, -Де Агостини», -Тело человека: Снаружи и внутри»

Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: «Юнивест Принт», Украина ТИРАЖ: 300 000 экз.

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02 2008

УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина. 01033. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Укра!на, 01033, КИ1В. а/с ДЕ АГОСТ1Н1

Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008

КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»

БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ооо «РЭМИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037, г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО». «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

Э.ЭО^рн, 59 руб., 4500 бел. руб.. 250 тенге

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить цену.

© 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

Информация к иллюстрациям: Раздел No/Лист No/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка: Medipics. Science Source/SPL; 3/24/Л: WTMPL, д-р П. Марацци/SPL: 3/24/0. д-р П. Марацци/SPL, Midsummer; 22/4/Л: Medpcs. WTMPL; 22/4/0: Medipics; 22/5/Л&0: Medipics; 51/3/Л: Г. Томпкинсон/SPL. проф. П. Мотта/гЗер! of Anatomy/University «La Sapienza» Rome/SPL; 51/3/0: С Фрэизер/Dept ol Haematology RVI, NewcasHe/SPL. X Морган/SPL, д-р Г. Мерти/SPL; 51/4/Л: BSIP Boucharlat/SPL. Science Source/SPL; 51/4/0: BSIP Boucharlat/SPL, П. Плэйли/SPL. д-р P. Стефни/SPL. NIBSC/SPL; 62/6/Л: Г, Томпкинсон/SPL. д-р А. Лаутон/ SPL; 62/6/0: C. Стэммерс/SPL. Д. Фоусет/SPL, д-р Г. Мерти/SPL, Г. Томпкинсон/SPL, SPL; 80/48/Л: Quest/SPL: 81/44/Л: Д. Вудкок/Bubbles, И. Уэст/ Bubbles. Д Ховард/Bubbles; 81/44/0: П. Катлер/ Bubbles, Д. Фэрроу/Bubbles. Л Терстон/Bubbtes. С. Гринхилл; 82/65/Л: д-р П. Марацци/SPL. Ф. Суаз/SPL: 82/65/0: Уорнер Ламбет Consumer Healthcare, д-р П. Марацци/SPL, Мига, Jerrican/SPL, BSIP TaulirVSPL; 84/55/Л: NIBSC/SPL, WTMPL, CNRl/SPL; 84/55/B: BSIP Leca/SPL. NMSB.

SPL • Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding' Picture Library. WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank

Иллюстрации: Лицевая обложка: Джейн Фэллоуз; 3/24/0: Майкл Кортни: 22/4/Л: Сэнди Хилл; 22/4/0: Мэрион Таскер; 22/5/Л: Мэрион Таскер; 51/3/Л: Аманда Виллиамс; 51/3/0: Сэнди Хилл; 62/6/Л: Эндрю Маклафлин; 79/72/Л: Майкл Кортни: 79/72/0: Майкл Кортни, Сэнди Хилл; 80/48/Л: Эндрю Маклафлин. 80/48/0 Джейн Фэллоуз; 82/65/Л Хэлли Верриндер; 84/55/0: Сэнди Хилл.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е п р о ц е д у р ы

Неотложный осмотр уха РАЗДЕЛ

3 ЛИСТ 24

Пациенты отделений скорой помощи часто имеют различные проблемы с ушами, такие как травмы, наличие инородных тел в слуховом канале,

выделения или кровотечение из уха, а также боль.

Пациенты, поступающие в отделения скорой помощи с какими-либо отологическими (уш­ными) патологиями, требуют внимательного осмотра, особенно если они жалуются на боль. Иногда в таких случаях само ухо может быть в норме, а боль фактически исходит из обла­сти головы или шеи, в частности из зубов, височно-нижнечелюстного сустава, миндалин, шейного отдела позвоночника или мышц.

О С Т Р Ы Е состояния Наружное ухо (ушная раковина) легко травмируется при занятиях спортом, в драке или при укусах. Во избежание косметических дефектов важно, чтобы поврежденные ткани были тщательно восстановлены. Иногда возможно реплантировать даже оторванное ухо. Гематома (скопление крови под кожей) в отсутствие лечения может привести к уродливой деформации ушной раковины,

развивающейся компенсаторно для сохране­ния кровоснабжения хряща.

Наличие крови в наружном слуховом проходе может быть следствием травм различной степени тяжести - от локального повреждения, нанесен­ного ватными палочками, и разрыва барабанной перепонки до последствий удара в челюсть, при котором челюстной сустав смещается назад и раз­рывает ушной канал, и переломов костей черепа.

< Наличие крови в ухе может свидетель­ствовать о серьезном подлежащем повре­ждении, таком как перелом костей черепа. Необходимо тщательное исследование для исключения неврологического дефицита.

А В случаях когда пациент подтверждает наличие травмы головы или шеи, обследо­вание структур уха является существен­ным компонентом начальной оценки медицинской бригадой.

Выделения из уха могут быть следствием инфекции наружного слухового прохода (наружный отит), среднего уха (средний отит) или холестеатомы (разновидность кисты).

Другие острые состояния требуют дальней­ших обследований специалистами. Они вклю­чают в себя внезапную унилатеральную (одно­стороннюю) глухоту, острое головокружение и паралич лицевого нерва.

Оценка острых отологических с о с т о я н и й Обследование пациента с жалобой на пробле­мы с ухом начинается с ушной раковины и вхо­да в наружный слуховой проход. Это может обеспечить немедленную постановку диагноза, например, в случаях наружной травмы. При инфекции способствовать постановке диагноза может природа выделений из канала. Например, при среднем отите выделения вяз­кие; при наружном отите они водянистые или гнойные, при холестеатоме обычно обладают неприятным запахом. В этих случаях врач дол­жен применить отоскоп для осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Инородные тела легко обнаруживаются с по­мощью отоскопа, но извлечь их может только ЛОР-врач под операционным микроскопом. При инфицировании наружный слуховой про­ход воспаляется, а в отоскоп видны выделения и налет. Следующая стадия развития воспали­тельного процесса, средний отит, может быть идентифицирована по покраснению барабан­ной перепонки, которое связано со скоплением гноя в среднем ухе, а позже - по перфорации перепонки и характерным выделениям.

А Гематома - это местное скопление кро­ви, обычно свернувшейся. Как правило, является результатом травмы. В данном случае причиной послужил удар по боко­вой поверхности головы.

А Средний отит с перфорацией барабан­ной перепонки у 14-месячного мальчика. Выделения при среднем отите обычно вязкие и могут содержать включения крови.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е процедуры

Осмотр наружного слухового прохода

П Осмотр ушной раковины и наружного слухового

прохода при наружном отите выявляет покраснение, отеч­ность и экзематозную реакцию кожи (она сухая и чешуистая). Пациент испытывает острую боль.

О Отоскоп - это инструмент, состоящий из увеличи­

вающей линзы и источника света. Он аккуратно вводится в ушной канал и используется для осмотра канала и барабан­ной перепонки.

•Подтвердив диагноз при помощи отоскопа, ЛОР-

врач лечит наружный отит, осторожно очищая слуховой проход под микроскопическим контролем.

при лечении наружного отита, включает в себя набор зеркал разных размеров (сверху), ко­торые используются совместно с отоскопом, отсос и пинцет.

Наружный слуховой I проход бережно очищается

с помощью ваты, удерживаемой пинцетом, чтобы удалить остат­ки инородных тел и выделения из канала. Эта процедура может быть неприятной для пациента.

•При серьезных инфекциях в ухо под микроскопиче­

ским контролем может быть введен тампон, пропитанный раствором антибиотика.

•Лечение большинства экс­тренных случаев заканчи­

вается закапыванием ушных ка­пель. Пациент наклоняет голову, в то время как врач закапывает жидкость в ушной канал.

После закапывания продви­жение жидкости по каналу

стимулируется осторожным мас­сажем козелка - кожного высту­па впереди ушного канала.

•смотр б а р а б а н н о й перепонки

Барабанная перепонка Может повреждаться в результате травмы или инфекции.

Ушная раковина Мясистая хрящевая часть наружного уха; может быть повреждена при травме.

Слуховой проход Ведет от ушной раковины к барабанной перепонке, здесь могут застревать инородные тела.

Осмотр барабанной перепонки у взрослых облегчается при вы­прямлении наружного слухового прохода. Этого можно достичь, ак­куратно оттягивая мочку уха назад.

В норме барабанная перепонка прозрачная и имеет однородную жемчужно-серую окраску. Часть первой слуховой косточки (моло­точка) прикреплена к внутренней поверхности и может быть видна сквозь нее. Она идет от верхней части до центра (пупка) барабан­ной перепонки.

Отраженный поток света при осмотре виден в переднем нижнем квадранте здоровой

Ухо делится на три части: наружное, среднее и внутрен­нее. Границей между наруж­ным и средним ухом является барабанная перепонка.

перепонки. Через здоровую прозрачную перепонку врач увидит тень слуховой (евстахиевой) трубы и другие структуры, такие как вто­рая слуховая косточка (наковальня).

В отделение скорой помощи могут попадать пациенты с травма­тической перфорацией барабанной перепонки. Она может быть резуль­татом использования ватных пало­чек или заколок, а также хлопка по уху, который вызывает ударную волну, повреждающую перепонку. Этот вид перфорации обычно выглядит как разрыв в перепонке, часто сопровождающийся неболь­шим кровотечением. Если беречь травмированное место от воды и механических воздействий, эти разрывы обычно очень быстро заживают.

И Я : Оф т а л ь м о л о г и я

Исправление косоглазия ЛИСТ 4

Косоглазие - невозможность выравнивания обоих глаз по средней линии - относительно частое офтальмологическое состояние. Существует множество различных видов

косоглазия, отдельные из которых лечатся хирургическим путем.

Фокальная точка здорового глаза находится в самой чувствитель­ной области сетчатки - так назы­ваемой центральной ямке. В норме оба глаза одновременно фокусируются на одном и том же объекте. При косоглазии это невозможно.

В И Д Ы К О С О Г Л А З И Я Офтальмологи подразделяют ко­соглазие на две главные группы. • Паралитическое косоглазие. Этот тип косоглазия встречается в основном у взрослых, реже у детей, и вызывается параличом или повреждением одной или нескольких глазодвигательных мышц. Он также называется несо­дружественным, поскольку угол косоглазия меняется в зависимо­сти от направления взгляда. • Содружественное (непаралити­ческое) косоглазие. У детей чаще

• У этого ребенка сходяще­еся косоглазие. Он не может одновременно смотреть обоими глазами на один и тот же объект.

• В некоторых случаях лучшим способом коррекции косоглазия является операция, цель кото­рой - компенсировать воздей­ствие парализованной мышцы.

• Пациент с косоглазием, вид сверху. Левый глаз пациен­та (на иллюстрации справа) скошен к переносице, вызывая косоглазие.

всего наблюдается именно этот тип косоглазия. Сходящееся косоглазие, при котором пора­женный глаз скошен к носу, встречается чаще, чем расходя­щееся (пораженный глаз скошен наружу).

Ан атомия косоглаз ия Медиальная прямая мышца Поворачивает глаз внутрь.

Латеральная прямая мышца Поворачивает глаз кнаружи.

Зрительный нерв Проводит нервные импульсы от сет­чатки к мозгу.

Пораженный глаз Этот глаз скошен к носу.

Хирургическое л е ч е н и е

Не все виды косоглазия нужно лечить хирургически. Более того, в некоторых случаях хирургиче­ское вмешательство может только ухудшить положение. Поэтому очень важно, чтобы офтальмолог, прежде чем назначить лечение, точно определил причину косо­глазия у пациента. • Паралитическое косоглазие Хирургическое лечение паралити­ческого косоглазия, при котором одна или несколько глазодвига­тельных мышц ослаблены или парализованы, крайне сложно.

Заставить пораженную мышцу снова заработать невозможно. Поэтому хирург должен изменить положение других мышц таким образом, чтобы они взяли на себя часть функций парализованных мышц. Хирургическое вмешатель­ство, таким образом, направлено скорее на облегчение состояния пациента, чем на полное излечение. • Содружественное косоглазие У некоторых детей причиной раз­вития содружественного косогла­зия может стать дальнозоркость.

В таких случаях, если нет необхо­димости в хирургическом вмеша­тельстве, состояние может быть скорректировано с помощью очков. В случае если не удается выявить точную причину косогла­зия, требуется хирургическая коррекция. Детям с амблиопией (состояние, при котором реже ис­пользуемый косящий глаз начина­ет хуже видеть, известное также как «ленивый глаз») необходимо носить на здоровом глазу повязку, чтобы восстановить функцию амблиопичного глаза.

Когда Бену было 4 года, у него начало развиваться сходящееся косоглазие. Мама привела его к врачу общей практики, который направил Бена на консультацию к офтальмологу.

Офтальмолог проверил зрение Бена и поставил диагноз «дально­зоркость». Бену была выписана пара очков, но даже в них у него наблюдалось сходящееся косогла­зие левого глаза. Поскольку кон­сультирующий врач не обнаружил признаков амблиопии, повязка на глаз не требовалась. Принимая все это во внимание, хирург-офтальмо­лог решил, что хирургическое

исправление косоглазия в данном случае будет лучшей тактикой лечения.

Перед операцией хирург изме­рил угол косоглазия Бена - это по­зволило ему рассчитать, насколько следует передвинуть или укоротить внутренние и внешние глазодвига­тельные мышцы.

• У Бена было сходящееся ко­соглазие, которое не удалось исправить с помощью очков. Было решено, что хирургиче­ское вмешательство в этой ситуации является наилучшим решением.

Х И Р У Р Г И Я : О ф т а л ь м о л о г и я

Операция 9:00 . Подготовка глаза

4 На область вокруг глаза помещено клейкое пластиковое покрытие; отверстие в нем про­резано таким образом, чтобы обеспечить доступ к глазу и одновременно убрать ресницы.

Л Сверху и снизу глаза Бена накладываются два шва. Они позволяют хирургу двигать глазное яблоко во время операции.

Как и при большинстве офтальмо­логических операций,хирург на­чинает с очищения пространства вокруг глаза Бена. Затем на кожу, окружающую левый глаз, помеща­ется клейкая пластиковая салфет­ка; разрез в ней открывает доступ к глазному яблоку, а края разреза отгибают к краям век, чтобы убрать из операционного поля ресницы.

Для удержания глаза в раскры­том состоянии устанавливается специальный инструмент - рас­ширитель век. Затем хирург накладывает два шва - сверху и снизу. Эти швы позволяют xnpypiy контролировать положение глаза во время операции.

9 :05 . Вскрытие к о н ъ ю н к т и в ы С помощью наложенных швов глазное яблоко отводится в сто­рону. Конъюнктива (слой, кото­рый покрывает склеру глаза) с помощью ножниц отделяется от склеры, а затем вскрывается вдоль края роговицы.

Для обнажения медиальной прямой мышцы проводится ту­пая диссекция. Под место при­крепления мышцы помещают мышечный крючок и удаляют жировые ткани вокруг нее.

• Ножницы открывают и закрывают, расширяя раз­рез с помощью их внешних краев. Этот метод называ­ется тупой диссекцией.

• Медиальную прямую мышцу очищают от жировой ткани, проводя мышечный крючок взад и вперед под местом при­крепления мышцы.

9:10. П р и к р е п л е н и е н и т е й к м ы ш ц е

Как только мышца четко выде­лена из окружающих тканей, к ней, ближе к месту, где она соединяется со склерой, прикрепляются две нити. Используется шовный материал голубого цвета, чтобы хирургу было легче его видеть.

• На этой иллюстрации хирург прикрепляет нить к одной из сторон мышцы. Вторая нить уже прикреплена.

Х И Р У Р Г И Я : О ф т а л ь м о л о г и я

9 :15 . Отсечение м ы ш ц ы

• Одноразовый коагулятор используется для остановки нежелательных кровотечений. Для впитывания излишков жидко­сти используются абсорбирую­щие прокладки (внизу снимка).

•4 Мышцу отделяют от глазного яблока, используя ножницы со слегка изогнутыми лезвия­ми; они легко проскальзывают под мышечную ткань.

ЛИСТ 5 Мышцу отсекают, используя маленькие ножницы. Любое кро­вотечение быстро останавливают коагулятором. Этот инструмент нагревается током до невысокой температуры, которой, тем не ме­нее, достаточно для того, чтобы прижечь концы кровеносных сосудов.

• Здесь видно, как отсеченную мышцу приподнимают над глазным яблоком за две нити, которые были прикреплены ранее.

9:20 . П о в т о р н о е п р и с о е д и н е н и е м ы ш ц ы Поскольку у Бена сходящееся косоглазие, хирургу нужно осла­бить воздействие медиальной прямой мышцы, которая тянет глаз в направлении носа.

Циркулем отмеряется рас­стояние, на которое новая точка прикрепления мышцы будет сдвинута назад от первоначаль­ного положения. В случае Бена оно равно 6 мм. Затем мышцу снова пришивают к склере, используя две нити, которые были к ней прикреплены ранее.

• Специальный циркуль используют, чтобы отмерить 6 мм от начальной точки при­крепления мышцы (на фотогра­фии в этом месте расположена правая ножка циркуля).

А Мышцу повторно прикреп­ляют к склере на 6 мм кзади от ее исходного положения. Это ослабляет способность мышцы поворачивать глаз внутрь.

9 :25 . Р е п о з и ц и я к о н ъ ю н к т и в ы Как только мышца снова при­креплена к глазному яблоку, конъюнктиву откидывают обратно на склеру. Затем их сшивают вместе.

К краю роговицы конъюнкти­ву пришивать не нужно, так как она прирастет сама естествен­ным образом.

А Конъюнктиву возвращают на ее начальное местоположе­ние, используя пинцет.

• Разрез в конъюнктиве сши­вают, используя рассасываю­щиеся нити.

9:30. Выделение л а т е р а л ь н о й п р я м о й м ы ш ц ы Позади половина операции. Теперь хирургу нужно усилить противоположную мышцу, лате­ральную прямую, которая тянет левый глаз Бена кнаружи.

Как и ранее, мышцу четко выде­ляют из окружающих тканей. Чтобы отмерить 8-миллиметровый

участок мышцы, который будет удален, снова используют циркуль. Как только проведены измерения, к краям мышцы, сразу позади линии, по которой она будет рассечена, прикрепляют две нити.

•< Циркуль, как и до этого, ис­пользуют для точного опреде­ления точки, в которой будет рассечена мышца.

• Две нити привязываются к латеральной прямой мышце. Это позволит хирургу повторно присоединить мышцу после того, как она будет укорочена.

9:40 . Отсечение м ы ш ц ы Перед рассечением мышцы хи­рург разволокняет ее пинцетом, чтобы предупредить чрезмерное кровотечение. Потом часть мышцы, которая присоединена к глазу, удаляется, и укорочен­ная мышца пришивается в точ­ке первоначального прикрепле­ния. После этого конъюнктива, как и ранее, возвращается на место.

• После того как мышца раз-волокнена (для уменьшения кровотока и предупреждения кровотечения), ее отрезают ножницами.

• Укороченная мышца повторно присоединяется к глазу на месте ее начального прикрепления. Укорочение делает мышцу сильнее.

< Участок мышцы, который остается прикрепленным к глазу, отрезается. Этот ненужный кусок мышцы затем выбрасывается.

После о п е р а ц и и В конце операции обычно приме­няется комбинация легких стероид­ных препаратов и антибиотиков (в каплях или мазях). Это позво­ляет уменьшить послеоперацион­ную боль и защищает от инфекции. После операции Бена отправляют в палату для выздоравливающих, где будут наблюдать за тем, как он приходит в сознание.

М После операции глаз Бена выглядит воспаленным, но хирург уверен, что проце­дура прошла успешно. Выздоровление прошло без осложнений.

После достижения удовлетвори­тельного результата Бена перевели в детскую палату. Его родителям дали капли, содержащие стероид и антибиотик, которые следовало закапывать четыре раза в день. Лечение следовало продолжать в течение двух недель после опера­ции, постепенно снижая дозу.

Через пару недель Бен был осмотрен в клинике для амбулатор­ных больных. Его глаза обследова­ли: было установлено, что они функционируют нормально и у Бена нет послеоперационной боли или осложнений.

П Е Д И AT Р И Я: Д е т с к и й и м м у н и т е т

Костный мозг и иммунитет у детей

Из-за своей роли в продукции клеток крови костный мозг является ключевым элементом иммунной системы детского организма. Анализ образцов костного мозга часто

оказывается полезным при диагностике ряда заболеваний.

ЛИСТ 3

Костный мозг очень важен, посколь­ку он является главной зоной про­дукции клеток крови (кроветворе­ния, или гемопоэза) в человеческом организме. Собственно говоря, у детей и тем более у взрослых это обычно единственный источник новых клеток крови. У эмбриона и плода ведущую роль в их продук­ции играют другие зоны. Однако уже к 20 неделям костный мозг начинает производить клетки крови, а к 28 неделям он становится основ­ной зоной их продукции.

К Р А С Н Ы Й И Ж Е Л Т Ы Й К О С Т Н Ы Й мозг

Существует два типа костного мозга:

красный костный мозг, кото­рый производит клетки крови;

желтый костный мозг, который состоит из жирового вещества и не производит клетки крови.

В раннем детстве весь костный мозг относится к первому типу. По мере роста ребенка часть крас­ного костного мозга замещается желтым. В конце концов, к молодо­сти красный костный мозг остается только в черепе, позвоночнике, костях таза, ребрах, грудине и про­ксимальных отделах костей конеч­ностей. Однако в случае необходи­мости желтый костный мозг может трансформироваться в красный.

Стандартные методы лечения лейкемии разрушают костный мозг. Это делает необходимой пересадку донорского костного мозга.

Важное значение костного мозга

Строение д л и н н о й кости у ребенка

Артерия Снабжает кость питательными веществами, включая кислород.

Компактное вещество Способно выдержи­вать скручивающие движения.

Эндост Мембрана из сосудистой ткани, высти­лающая кост­номозговую полость.

Красный костный мозг Мягкая ткань, продуцирую­щая клетки крови.

Способность костного мозга производить клетки крови зависит от специальных клеток, называе­мых стволовыми. Они могут диф­ференцироваться (изменяться в процессе развития), превращаясь в клетки трех главных типов -проэритробласты, миелобласты

< У маленьких детей централь­ная часть длинных костей, например плечевой, состоит из красного костного мозга, продуцирующего клетки крови.

и мегакариоциты, которые в свою очередь являются ранними пред­шественниками трех главных типов клеток крови - эритроци­тов, лейкоцитов и тромбоцитов соответственно. Другие предше­ственники лейкоцитов, такие как лимфобласты и монобласты, также находятся в костном мозге.

Костный мозг продуцирует клетки крови с постоянной скоростью. Однако стоит снизить­ся числу клеток в кровотоке, как костный мозг увеличит интенсивность этого процесса. Например, когда почки испыты­вают нехватку кислорода, они выделяют гормон эритропоэтин, который стимулирует костный мозг производить больше эритро­цитов; это увеличивает кислород­ную емкость крови.

< Эритроциты и лейкоциты внутри костного мозга. Костный мозг - единственное место, где могут продуциро­ваться клетки крови.

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к и й и м м у н и т е т

Взятие образца костного мозга Анализ костного мозга ребенка показывает, правильно ли он реагирует на заболевание,

и помогает врачам определить наилучший курс лечения. Техника взятия образца костного мозга известна как аспирация.

Для исследования костного мозга, врачу нужно взять образец гемо-поэтической ткани (ткани костно­го мозга, продуцирующей клетки крови), которая лежит глубоко внутри костей, будучи защищен­ной твердым наружным корти­кальным слоем. Для проведения этой процедуры у детей обычно избирается подвздошный гребень подвздошной кости (одной из ко­стей таза) в нижней части спины. Однако до 3 месяцев аспирацию можно производить из верхней части большеберцовой кости. Аспирация из подвздошного гребня проводится сзади.

• Костный мозг обычно аспи-рируют при помощи иглы Кассирского, вводя ее через кожу в подвздошый гребень подвздошной кости до тех пор, пока она не достигнет костного мозга.

А С П И Р А Ц И Я К О С Т Н О Г О М О З Г А

При аспирации костного мозга важно полное соблюдение правил антисептики. Кожу, покрываю­щую задний подвздошный гребень, тщательно очищают. Затем ее инфильтрируют мест­ным анестетиком через все слои до надкостницы - фиброзного слоя кости.

Специальный инструмент, обы­чно иглу Кассирского, вводят че­рез анестезированные ткани до достижения ей костного мозга. Затем костный мозг аспирируют через шприц и наносят его на предметные стекла для микро­скопического анализа. Обычно в момент аспирации пациент испытывает боль.

Аспирацию из грудины, часто используемую для взятия образца костного мозга у взрослых па­циентов, детям делают редко. Это связано с тем, что аспирация из подвздошной кости менее болезненна и травматична.

•4 Образец костного мозга можно взять из разных мест. Чаще всего для этой цели используется подвздошный гребень таза, но у младенцев также можно забрать образец из большеберцовой кости.

Место для аспирации костного мозга

Игла Кассирского Специальный инструмент, используемый для аспира­ции костного мозга.

Задний подвздошный гребень Область подвздошной кости, из которой аспи­рируют костный мозг.

Анализ костного мозга Клинические анализы очень важны для диагностики и ведения болез­ни. Например, анализ образца крови пациента может показать на­личие патологически увеличенных эритроцитов (макроцитов), что по­зволяет предположить авитаминоз.

Анализ костного мозга позволяет врачам уточнить диагноз и выяс­нить, правильно ли костный мозг функционирует в ответ на заболе­вание. Например, при макроцитар-ной анемии зрелые предшествен­ники эритроцитов нормального типа (нормобласты) замещаются аномально увеличенными мегалобластами.

< Костный мозг тестируют на тканевую совместимость и пригодность к транспланта­ции. Анализ костного мозга также может быть использо­ван для постановки диагноза.

Анализ костного мозга может также дать врачам важную инфор­мацию о злокачественных заболе­ваниях крови, таких как лейкемия.

Т На этой трансмиссионной электронной микрофотогра­фии (ТЭМ) показан нормаль­ный костный мозг. Один эри­троцит (зеленый овал) виден среди множества лейкоцитов.

mm

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к и й и м м у н и т е т

Трансплантация костного мозга

ЛИСТ 4

Трансплантация костного мозга представляет собой внутривенное введение костномозговой ткани, взятой у донора или самого пациента.

Она необходима при лейкемии и ряде других заболеваний.

Трансплантация костного мозга используется для восстановления способности организма продуци­ровать клетки крови. Эта проце­дура необходима, когда интен­сивная химио- и радиотерапия разрушает предшественники клеток крови в костном мозге пациента. Без трансплантации содержание эритроцитов в крови больного будет недостаточным, чтобы поддерживать адекватное снабжение тканей кислородом, малочисленные лейкоциты не смогут эффективно противо­стоять инфекции, а снижение ко­личества тромбоцитов приведет к нарушению свертываемости.

Трансплантат через кровоток попадает в костный мозг и, если не наступило осложнений, встраи­вается в его структуру, начиная нормально функционировать. В случае успеха процедуры через две или три недели после транс­плантации уровень циркулирую­щих клеток крови увеличивается, приближаясь к нормальному.

П О К А З А Н И Я Трансплантация костного мозга -это необходимая лечебная процеду­ра при определенных состояниях.

Острый миелоидный лейкоз. Высокий риск острого лимфо-

лейкоза у пациентов в состоянии первичной ремиссии (не имею­щих явных признаков заболева­ния после химиотерапии).

Не поддающийся лечению или рецидивирующий лейкоз.

• Костный мозг аспирируют, используя шприц с иглой боль­шого диаметра. Если донором является ребенок, костный мозг обычно берут из под­вздошного гребня таза, так как это менее болезненно.

Хронический миелоидный лей­коз - состояние, которое часто диагностируется в результате ана­лиза крови у внешне здоровых па­циентов, не имеющих никаких спе­цифических симптомов. Это забо­левание требует серьезного лече­ния, поскольку оно может быстро перерасти в угрожающий жизни пациента быстропрогрессирующий острый миелоидный лейкоз.

Трансплантация костного мозга может быть также полезна пациентам без злокачественных заболеваний. Например, ее все чаще используют для борьбы С серповидно-клеточной анемией или бета-талассемией.

костного о фильтру

и обрабатывают перед введением реципиенту или заморозкой для хранен

Подбор д о н о р а и реципиента

Успех трансплантации костного мозга зависит от правильного подбора донора и реципиента. Степень генетического сходства между ними измеряют, оценивая тканевую совместимость по ана­лизу главного комплекса гисто-совместимости (МНС, или HLA). Если два индивида имеют иден­тичные типы HLA, то говорят, что они гистосовместимы. Чем меньше

< Костный мозг донора для ка­ждого пациента подбирается индивидуально. Он поможет восстановить нормальный кле­точный состав крови, но, до тех пор пока соответствую­щий донор не найден, ребенок должен быть изолирован от инфекции.

различий между типами HLA донора и реципиента, тем выше шансы на успех операции.

До конца 1980-х существовал очень ограниченный пул доноров костного мозга, который состоял исключительно из HLA-совмести-мых единокровных родственни­ков. И даже внутри этого пула ге­нетически схожий (сингенный) трансплантат мог быть пересажен только примерно 75% потен­циальных реципиентов. Однако с тех пор медики предприняли большие усилия, чтобы увеличить число доноров. Теперь к их числу относятся и частично сингенные члены семьи (родители) и не­родственные гистосовместимые доноры.

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к и й и м м у н и т е т

Введение костного мозга Ребенок, подвергавшийся химио- и радиотерапии, нуждается после них в трансплантации костного мозга, чтобы восстановить способность организма продуцировать клетки крови.

Трансплантируемый костный мозг может быть взят от донора либо ранее забран у самого ребенка и запасен для дальнейшего использования.

Перед проведением транспланта­ции костного мозга пациентам с лейкемией или другим злокачест­венным заболеванием проводится химиотерапия и/или радиотерапия, чтобы, насколько это возможно, ликвидировать очаги болезни и предупреди п. опоржение реципиентом чужеродной ткани. Цель этого лечения - убить злока­чественные клетки. Однако при этом погибают и здоровые клетки, особенно те из них, которые быстро обновляются, например предше­ственники клеток крови в костном мозге.

Пересадка донорского костного мозга, который внедряется в кост­ный мозг реципиента, помогает восстановить его кроветворную функцию.

П Р О Г Н О З Трансплантация костного мозга часто проходит успешно и прино­сит выздоровление. Многое зави­сит от типа лейкоза. Например, \ детей е о с т р ы м миелоидным лейкозом в стадии первичной ремиссии уровень долговремен­ной выживаемости составляет 65-80%.

• Во время введения костного мозга ребенок находится в асептическом, стерильном окружении. Это необходимо, если у пациента низкий или нулевой иммунитет для борьбы с инфекцией.

• Трансплантация костного мозга полезна не только при лечении лейкемии, но также при некостномозговых видах рака, которые плохо поддаются лече­нию традиционными способами.

Факторы, влияющие на успешность процедуры Существует пять главных факторов, которые могут повлиять на успеш­ность трансплантации: реакция «трансплантат против хозяина» (острая или хроническая); рецидив основного заболевания; смертель­ная инфекция, смертельное отрав­ление препаратами, применяемыми при химиотерапии, и несостоятель­ность трансплантата.

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) При этом состоянии Т-лимфоциты костного мозга донора повреждают ткани реципиента (хозяина). Выделя­ют два типа: острый и хронический.

Острая РТПХ начинается в течение трех месяцев после трансплантации. Она наблюдается у 25% пациентов, которым привит костный мозг родственника, и у 80% пациентов, получивших неродственный трансплантат, из которого предварительно не были удалены Т-лимфоциты.

Хроническая реакция наблюда­ется у 15-40% родственных доно­ров, идентичных по антигенам главного комплекса гистосовмести-мости. В случае использования не­родственных трансплантатов этот процент возрастает. Хроническая РТПХ приводит к тяжелому аутоиммунному заболеванию.

При трансплантации собствен­ного костного мозга риск развития РТПХ отсутствует. Однако в этом случае трансплантат может содер­жать невыявленные опухолевые клетки, что может привести к позднему рецидиву заболевания.

Реакция «трансплантат против лейкемии» Реакция «трансплантат против лейкемии» - это положительная сторона реакции «трансплантат против хозяина». Ткани организма реагируют на Т-лимфоциты доно­ра так же, как в случае РТПХ, однако эта реакция может оказы­вать противолейкемический эффект. Например, у пациентов, у которых наблюдалась реакция «трансплантат против хозяина», частота рецидивов ниже, чем у больных без нее.

А Т-лимфоциты распознают клетки, несущие на себе чуже­родные белки. Они также отве­чают за реакции организма на трансплантаты чужих тканей.

Использование с о б с т в е н н о г о костного мозга пациента

Аутологичная трансплантация костного мозга означает транс­плантацию собственного костно­го мозга пациента. В этом случае костный мозг берут у практиче­ски здорового пациента. Затем костный мозг сохраняется для дальнейшего использования.

• Костный мозг можно забрать у пациента, когда он здоров, с тем чтобы сохранить его для будущего использования.

Это позволяет врачам лечить больных лейкемией пациентов с ремиссией после химиотерапии, а также при отсутствии подходя­щего донора. Пациентам может проводиться химиотерапия с высокими дозами препаратов, которые разрушают клетки костного мозга. Затем им вводят сохраненный костный мозг, чтобы восполнить потери после химиотерапии.

П А Т О Л О Г И Я : Гематология

Сортировка клеток РАЗДЕЛ

62 ЛИСТ 6

Различные заболевания связаны с изменениями в определенных типах клеток организма. Для их идентификации при болезни патологи используют проточный цитометр -

прибор для определения клеточных характеристик.

Метод проточной цитометрии состоит в классификации клеток по параметрам, таким как способ­ность к рассеиванию света и антиген­ные характеристики, и их дифферен­циальном подсчете.

Для этого клетки по одной пропус­каются через ячейку, через которую проходит луч лазера. Измерение рассея­ния света под разными углами дает информацию о размерах клетки и характеристиках ее органелл, а интен­сивность флуоресценции (зависит от состава клеточной стенки и количества присоединившихся к клетке флуоресци­рующих антител) позволяет определить популяционный состав образца.

Этот метод можно использовать для анализа клеток любого типа, но в клинической практике он чаще всего используется для исследования образцов крови. После настройки аппарата он может анализировать более 500 клеток в секунду.

• Контролируемый компьютером проточный цитометр может анали­зировать образцы крови. В клини­ках эту технику используют для изучения клеточных изменений, например, при СПИДе и лейкемии.

Как работает п р о т о ч н ы й цитометр О п р е д е л е н и е типа клеток • Клетки пропускаются через ячейку цитометра по одной. Они идентифицируются по способно­сти рассеивать лазерное излуче­ние. Эта информация используется для дифференциального подсчета клеток различных типов.

fa

Лазер Компьютер определяет картину рассеяния клеткой лазерного луча.

Поток клеток Клетки проходят через цитометр по одной.

Проточный цитометр обычно измеряет несколько параметров каждой клетки, предоставляя информацию о ее размере и характеристиках.

Возможность дифференциации клеток по типам сильно увеличи­вается, если она проводится по двум параметрам.

Ф Л У О Р Е С Ц Е Н Ц И Я Для дальнейшей сортировки исполь­зуются флуоресцентные красители, связанные с антителами, распознаю­щими специфические белки (антиге­ны) на поверхности клетки. Эти вещества испускают свет с различ­ной длиной волны и могут использо­ваться в различных комбинациях, позволяя идентифицировать до трех антигенов для каждой клетки.

И З О Л И Р О В А Н И Е К Л Е Т О К Новейшие приборы могут выделить из образца отдельную клеточную популяцию. Частицы выходят из камеры в поток, который затем разбивается на капли, двигающиеся с равны­ми промежутками. Капли, содержащие нужные клетки, отклоняются электрическим полем высокой напряженности и собираются в приемник.

• При сортировке клеток часто применяют специфические ан­титела с флуоресцирующей меткой. На иллюстрации раз­ные типы клеток под флуорес­центным микроскопом выгля­дят зелеными или красными.

Отклоняющие пластины Электрически заря­женные пластины при­тягивают специфичные клеточные популяции, которые разделены на два образца.

П А Т О Л О Г И Я : Гематология

Клиническое применение В настоящее время метод проточной цитометрии для сортировки клеток в клинической практике в основном применяется при лечении таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция и лейкемия. Однако

он все чаще используется при других патологиях, таких как нарушения свертывания крови и анемия. ВИЧ-инфекция

Инфицирование вирусом имму­нодефицита человека (ВИЧ), являющимся причиной СПИДа, характеризуется разрушением спе­цифичных белых клеток крови -T-хелперов, или СЭ4-лимфюцитов.

Определение уровня CD4-лимфоцитов в крови пациентов с ВИЧ-инфекцией помогает про­гнозировать течение заболевания. • Вирусы ВИЧ атакуют особый тип белых клеток крови, назы­ваемых С04-лимфоцитами. Когда их количество снижается до критического уровня, диагностируется СПИД.

Так, пациенты с низким уровнем С04-клеток более склонны к разви­тию клинически тяжелого СПИДа.

Измерение числа С04-лимфо-цитов также используют для оцен­ки эффективности лечения ВИЧ-инфекции. К образцу крови больного добавляются антитела, распознающие специфический антиген CD4. Они связаны с флуо­ресцентным красителем, свечение которого регистрируется проточ­ным цитометром. Также могут проводиться тесты с использова­нием антител к CDS-антигену (для определения CD8, или супрес-сорных Т-лимфоцитов) и антител, которые распознают все типы Т-лимфоцитов. Полученная информация используется для принятия решения об изме­нении методики лечения.

• Гэматологи сравнивают об­разцы крови, взятые от ВИЧ-положительных пациентов. Определение числа инфи­цированных клеток важно для выбора метода лечения.

Лейкемия Термин «лейкемия» охватывает ряд заболеваний, при которых происхо­дит бесконтрольная пролиферация и рост клеток крови. Каждый тип заболевания требует специфиче­ского лечения, поэтому точный диагноз является решающим д|я выбор;) адекватной гераиии.

• Внедрение метода проточной цитометрии значительно уско­рило диагностику лейкемии. Также ее используют для на­блюдения за эффективностью противолейкемической терапии.

Если результаты простого анали­за крови указывают на лейкемию, следует провести более сложное исследование с использованием антител, которые распознают ряд антигенов на поверхности здоровых и лейкемических белых кровяных клеток. Такой анализ можно сделать с использованием микроскопии, но это отнимает много времени. Использование метода проточной цитометрии с применением анти­тел, связанных с флуоресцентными красителями, позволяет поставить точный диагноз менее чем за час.

Антитромбоцитарные антитела

• Тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови. При некоторых состояниях организм продуцирует антите­ла к ним. Проточный цитометр может установить, происходит ли этот процесс.

Тромбоциты - это клетки крови, которые вовлечены в процесс свертывания и остановки крово­течения в месте повреждения. Сокращение количества тромбо­цитов может привести к некон­тролируемому кровотечению.

Существует ряд состояний, при которых происходит синтез антител к тромбоцитам, что мо­жет вести к уменьшению их числа в крови. Это может быть след­ствием лекарственной терапии, вирусной инфекции или беремен­ности. Проточный цитометриче-ский анализ можно использовать для подтверждения наличия антитромбоцитарных антител и назначения подходящего лечения.

Анемия Анемия - это состояние, характе­ризующееся уменьшением числа эритроцитов в крови. Она может возникнуть при массивном или длительном кровотечении либо как результат заболевания. Если анемия является результатом кровопотери или разрушения эри­троцитов, организм компенсирует это, продуцируя больше эритро­цитов. При этом в кровотоке наблюдается повышенное содер­жание незрелых эритроцитов. Эти клетки - ретикулоциты -можно узнать по их способности связывать определенные вещества.

• Анемия - это термин, обо­значающий любое состояние, при котором снижено число эритроцитов, например, в ре­зультате заболевания. Бледная окраска языка (на снимке) является клиническим признаком этого состояния.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С

Запястный канал ТАЗДЕЛ Л

Мощные связки запястья связывают между собой запястные кости, обеспечивая стабильность и гибкость. Кости и поперечная запястная связка формируют

запястный канал, через который проходят важные сухожилия и нервы. Восемь костей запястья распо­ложены в форме дуги. Тыльная часть запястья (дорсальная поверхность) слегка выпуклая, вто время как ладонная поверх­ность вогнутая из-за наличия вы­ступающих бугорков ладьевидной кости и кости-трапеции с одной стороны и крючка крючковидной кости и гороховидной кости с другой стороны.

С Т Р О Е Н И Е З А П Я С Т Ь Я Костная дуга преобразуется в канал при помощи жесткого тяжа фиброзной ткани - удержи-вателя сгибателей, который лежит поперек ладонной поверхности и прикрепляется к костным выростам с каждой стороны. Эта структура называется кана­лом запястья; через него проходят длинные сухожилия мышц -сгибателей пальцев. Наличие поперечного тяжа обеспечивает удержание сухожилий у ладонной поверхности запястья, даже когда оно согнуто. Это позволяет сгибать пальцы при любом положении кисти. • Удерживатель сгибателей удерживает сухожилия вплот­ную друг к другу, делая воз­можным сгибание пальцев при любом положении кисти. Эта анатомическая структура называется запястным каналом.

Сухожилия запястья

Лучевая кость Кость предплечья.

Межкостная мембрана Крепко связывает луче­вую и локтевую кости.

Сухожилие лучевого сгибателя запястья Сгибает запястье и отводит его от тела.

Лучевая артерия Большая артерия предплечья.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца Сгибает большой палец.

Срединный нерв Главный нерв, иннервирующий кисть.

Удерживатель сгибателей Плотный тяж из фиброзной ткани, который удерживает сухожилия на месте.

Пястные кости

Поперечный срез правого запястья

Первая пястная кость Кость большого пальца.

Кость-трапеция Одна из костей дистального ряда запястья.

Основание второй пястной кости Кость указатель­ного пальца.

Трапециевидная кость Одна из четырех дистальных костей запястья.

Основание третьей пястной кости Кость среднего пальца. Головчатая кость

Самая большая запястная кость.

Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев Сгибают пальцы.

Сухожилия глубоких сгибателей пальцев Сгибают концевые суставы пальцев. Эти сухожилия проходят через запястный канал.

Крючковидная кость Имеет на ладонной поверх­ности костный вырост, называемый крючком.

Локтевые артерия и нерв

Сухожилие локтевого сгиба­теля запястья Сгибает запястье.

Сухожилия глубоких сгибателей пальцев Сгибают концевые суставы пальцев.

Сухожилия поверхностных сгибателей пальцев Сгибают пальцы.

И Н Н Е Р В А Ц И Я Кроме сухожилий длинных сгиба­телей, запястный канал также содержит срединный нерв, один из главных нервов кисти. Если внутри ограниченного простран­ства запястного канала развива­ется отек, срединный нерв сдавли­вается. Это может произойти в связи с воспалением сухожилий длинных сгибателей, вызванным постоянным растяжением, или быть связано с общей задержкой жидкости, встречающейся при беременности.

Сдавление нерва ведет к состоя­нию, известному как синдром запястного канала, характеризую­щемуся покалыванием или острой болью в коже кисти. Также может отмечаться слабость мышц осно­вания большого пальца, так как они иннервируются срединным нервом.

< Сдавление канала запястья (показан синим) может повре­дить срединный нерв и, как следствие, привести к нару­шению функции пальцев.

73 SHEET 72

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С

Связки запястья Связки запястья являют­ся утолщениями капсулы лучезапястного сустава, которые помогают плот­но фиксировать запястье к нижним концам луче­вой и локтевой костей. Осевое вращение в лучезапястном суставе невозможно, поэтому поворот кисти вокруг продольной оси осуществляется пронацией и супинацией предплечья. Мощные связки между костями запястья и лучевой костью очень важны, так как они во время этих движений тянут кисть за предплечьем. • Ладонные лучезапястные связки Идут от лучевой кости к костям запястья по ладонной поверхности кисти. Волокна направлены так, чтобы кисть двигалась вместе с предплечьем во время супинации. • Тыльные лучезапястные связки Идут по задней части запястья от лу­чевой кости к костям запястья и тя­нут кисть назад во время пронации.

К О Л Л А Т Е Р А Л Ь Н Ы Е С В Я З К И Мощные коллатеральные связки идут вниз с каждой стороны запя­стья, укрепляя капсулу сустава и дополнительно стабилизируя его. Они ограничивают движения луче­запястного сустава, когда он согнут. • Лучевая коллатеральная связка Проходит между шиловидным отростком лучевой кости и ладь­евидной костью запястья. • Локтевая коллатеральная связка Проходит между шиловидным отростком локтевой кости и трех­гранной костью.

Связки запястья с тыльной стороны

Межкостная мембрана Связывает лучевую и локтевую кости.

Локтевая кость Главная стабилизирую щая кость предплечья.

Локтевая коллатеральная связка Соединяет локтевую кость с трехгранной и гороховид ной костями запястья.

Тыльные лучезапястные связки Тянут за собой кисть во время пронации.

Тыльные пястно-запястные связки Присоединяют кости запястья к пястным костям.

Тыльные пястные связки Идут между пястными костями

• Между костями запястья существует множество связоч ных соединений, которые связывают их в единую ста­бильную структуру, одновре­менно придавая гибкость запястью в целом.

Лучевая кость Самая короткая из двух костей предплечья, лучевая кость играет боль­шую роль в форми­ровании лучезапяст­ного сустава.

Лучевая кол­латеральная связка Идет между шиловидным отростком лучевой кости, ладьевидной костью запястья

и костью-трапецией.

Пястные кости

• Отведение - это сгибание запястья в сторону по направ­лению к большому пальцу. Оно ограничивается 15°. Приведение - сгибание запястья в противоположную сторону от большого пальца.

• Сгибание запястья ограни­чивается натяжением сухожи­лий тыльной стороны кисти. Обычно запястье может согнуться примерно на 80°, в то время как разгибание (тыльное сгибание) обычно возможно лишь на 60°.

А Запястье вращается прони-рующими (поворот ладонной стороной вниз) и супинирую-щими (поворот ладонной стороной вверх) движениями предплечья. Это возможно благодаря мощным связкам запястья.

Движения в лучезапястном суставе дополняются маленькими само­стоятельными движениями костей запястья. В лучезапястном суставе возможны следующие типы движе­ний - сгибание и разгибание (сгибание вперед и назад), отведе­ние (сгибание к большому пальцу) и приведение (сгибание в сторону от большого пальца). Выполненные поочередно, эти движения объеди­няются во вращение - полное круговое движение кисти вокруг запястья.

Самое устойчивое положение запястья - это то, при котором запястные кости плотно сомкнуты, что достигается при полном разги­бании. При этом сильные передние лучезапястные связки туго натяну­ты. Это положение часто принима­ется, когда мы толкаем тяжелый груз или выставляем руки вперед при падении.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я

Как клетки взаимодействуют между собой

Чтобы организм работал как единая система, необходимо, чтобы клетки взаимодействовали друг с другом. Они делают это либо выделяя химические мессенджеры, либо возбуждая соседние клетки электрическими импульсами.

UNIT

В человеческом организме около 10 ООО ООО ООО ООО (10 триллио­нов) клеток, представленных примерно 200 разными типами. Однако выгоду от наличия спе­циализированных клеток можно получить, только если вся много­клеточная организация работает координирование • Внутренние стимулы Организм должен иметь возмож­ность реагировать на изменение внутренних условий. Например, клетки поджелудочной железы ре­гистрируют повышение концен­трации глюкозы в крови после еды и выделяют гормон - инсу­лин, который позволяет клеткам других тканей абсорбировать глюкозу для выработки жергии. • Внешние стимулы Точно так же организм должен быть способен отвечать на внеш­ние стимулы. Например, незачем иметь глаза, которые позволяют увидеть хищника, если визуаль­ная информация не может быть передана остальному организму, чтобы подготовиться к схватке или убежать от опасности.

• Нервные клетки взаимодей­ствуют, выделяя химические мессенджеры, которые вызы­вают электрическое возбужде­ние соседних клеток.

Электрическое и химическое в з а и м о д е й с т в и е м е ж д у клетками

Клетки сердца взаимодействуют электрически

А Клетки сердца соединены белковыми порами, которые дают возможность электриче­ски заряженным ионам прони­кать через клеточную мембра­ну. Это позволяет волне возбуждения перемещаться по сердцу.

< Клетки сердца (показаны зе­леным цветом) взаимодействуют друг с другом электрически. Однако на их деятельность могут

влиять также химические вещества (например, адреналин), которые вырабатываются другими тканями.

И внутренние, и наружные стиму­лы регистрируются специальны­ми химическими структурами (обычно белками) - рецепторами, преобразующими информацию в форму, которая может быть передана другим клеткам тела. В общих чертах, взаимодействие между клетками тела совершается с использованием либо химиче­ских мессенджеров, либо электрических сигналов.

Э Л Е К Т Р И Ч Е С К О Е В З А И М О Д Е Й С Т В И Е

Большинство электрических сигналов проводится по нервным клеткам (хотя клетки сердца тоже взаимодействуют электрически), которые специально приспособле­ны для передачи нервных импуль­сов из одной области организма в другую. Некоторые нервные волокна могут достигать в длину одного метра.

Главным преимуществом электрических взаимодействий является скорость, с которой пере­дается информация, - некоторые

нервы способны распространять нервные импульсы со скоростью 120 м/с. Более того, так как сеть нейронов действует с высокой точностью, информация доставля­ется именно туда, куда следует.

Х И М И Ч Е С К О Е В З А И М О Д Е Й С Т В И Е

В противоположность этому, химические мессенджеры, такие как гормоны, выделяются в кровоток. Поэтому их молекулы могут воздействовать на большое число клеток, но делают это отно­сительно медленно. Например, если человек попал в стрессовую ситуацию, подъем уровня адрена­лина в крови окажет возбуждаю­щее воздействие только через 15-30 секунд. Происходит это потому, что молекулы адрена­лина должны диффундировать из надпочечника в кровоток, который затем разносит их по организму к органам-мишеням (таким как сердце, частоту и силу сокращений которого он поднимает). ,

Щ SHEET 48

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ Ф И З И О Л О Г И Я

Типы химических взаимодействии Химические мессенджеры могут быть разделены на три большие группы в зависимости

от типа клеток, которые их производят, и того, как эти вещества достигают тканей-мишеней. Это гормоны, паракринные и аутокринные факторы, а также нейрогормоны.

Гормоны Гормоны - это вещества, выделяе­мые эндокринными железами в кровоток, который переносит их по организму к тканям-мише­ням. Они могут воздействовать на специфические ткани или действовать на большое число различных клеток, одновременно регулируя различные процессы в организме.

Например, адреналин выделяет­ся в кровь мозговым веществом надпочечников, центральной областью этих органов, которые расположены над почками. Он воздействует сразу на несколь­ко систем организма, вызывая сужение кровеносных сосудов, усиление деятельности сердца, расширение зрачка и угнетение желудочно-кишечного тракта.

А Паракринные факторы выде­ляются в заполненное жидко­стью межклеточное простран­ство. Они действуют на клетки типов, отличных от того, к ко­торому принадлежит выделив­шая их клетка.

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ГОРМОНОВ Поскольку все клетки организма близко соседствуют с кровеносны­ми сосудами, можно было бы ожидать, что гормоны способны воздействовать на каждую из них. Но это не так. Чтобы гормон подействовал на внутреннюю биохимию клетки (клеточное поведение), она должна иметь соответствующий белковый ре­цептор, встроенный в клеточную мембрану, аналогично тому как входная дверь должна иметь почтовый ящик, чтобы почтальон мог доставить письмо.

• Гормоны - это химические мессенджеры, выделяемые железой в кровоток, который несет их к тканям-мишеням.

Железистая ткань Клетки железы выделяют опреде­ленные гормоны в кровоток.

Кровеносный сосуд Гормон перемеща­ется по кровотоку, чтобы достигнуть клеток-мишеней.

Клетки-мишени Гормон может действовать только на клетки-мишени.

Паракринные и аутокринные факторы Вторая группа химических мессен-джеров отличается от гормонов тем, что она не транспортируется крово­током к клеткам-мишеням.

Точнее, эти вещества выделяются в заполненное жидкосгью простран-сгво между клетками и действуют либо на клетки того же типа, как и выделившая их (аутокринные факторы - «ауто» означает «на се­бя»), либо на клетки других типов, но расположенные в непосредствен­ной близости (паракринные факто­ры). Следует заметить, что факторы могут быть одновременно и ауто-кринными, и паракринными.

П А Р А К Р И Н Н Ы Е Ф А К Т О Р Ы Один из самых известных паракрин-ных факторов - вещество гистамин. Оно выделяется специальными, так называемыми тучными клетками,

которые имеются в большинстве тканей и участвуют в аллергиче­ском ответе и некоторых воспали­тельных реакциях, вызванных повреждением тканей. Антигис-таминные препараты предупре­ждают выделение паракринного факгора из тучных клеток.

А У Т О К Р И Н Н Ы Е Ф А К Т О Р Ы Аутокринные факторы действуют на клетки того же типа, как и та, что их выделила. Например, боль­шинство клеток выделяют ауто­кринные факторы, угнетающие их собственное деление и деление соседних клеток. В отличие от нор­мальных, раковые клетки не выде­ляют подобные факторы или не реагируют на них. В результате процесс размножения клеток выходит из-под контроля.

• Аутокринные факторы -это химические мессенджеры, влияющие только на клетки того же типа, как и та, которая их выделила.

Н е й р о г о р м о н ы

Нейроэндокринная клетка Эти клетки, располо­женные в мозге, выделяют нейрогор­моны в кровоток.

Клетки-мишени Нейрогормон перемещается по кровотоку, достигая клеток-мишеней.

Большинство нейронов взаимодей­ствуют друг с другом, выделяя хи­мические мессенджеры, которые диффундируют через промежутки (синапсы), разделяющие клетки. Однако некоторые нейроны не образуют синапсов с другими нервными клетками. Их синапти-ческие окончания расположены рядом с кровеносными сосудами. Когда эти нейроны возбуждаются,

< Нейрогормоны выделяются специальными нервными клет­ками, которые называются ней-роэндокринными. Эти веще­ства переносятся кровотоком к клеткам-мишеням.

они выделяют в кровоток нейро­гормон, который затем переносит­ся к отдаленным органам-мишеням, так же как гормон, произведенный железой.

О К С И Т О Ц И Н Окситоцин - это гормон, выделяе­мый в кровоток нейроэндокрин-ными клетками, расположенными в гипоталамусе. Это происходит в ответ на стимуляцию чувстви­тельных нервных окончаний сосков матери сосущим младен­цем. Кровь переносит нейрогор­мон в молочную железу, где он стимулирует выделение молока.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ П Е Р И О Д Ы Ж И З Н И

Развитие языковых навыков ЛИСТ 44

К изучению языка способен каждый ребенок. Это невероятно сложный процесс, но дети овладевают основными языковыми навыками всего за несколько лет.

В возрасте между 18 месяцами и 5 годами дети более или менее осваивают грамматику родного языка. Чтобы по достоинству оценить, какое это огромное достижение, нужно понимать, что грамматику, в отличие от выу­чивания отдельных слов, нельзя изучить на модели или примере. Скорее наоборот - как носители языка, мы знаем определенный набор правил, позволяющий нам составт i> iieoi раниченное число грамматических комбинаций. Еще более удивительным являет­ся факт, что дети овладевают этим умением всего за несколько лет практически без помощи родителей. Это известно из двух типов исследований.

У Ч А С Т И Е Р О Д И Т Е Л Е Й Во-первых, хотя пример правиль­ной речи со стороны родителей важен для формирования языко­вой модели ребенка, напрямую они не обучают детей грамматике языка. Когда родители попра­вляют ребенка, неправильно построившего фразу, они обычно оперируют понятиями «верности» или «неверности», а не граммати­ческими нормами. Например, если ребенок говорит «Он маль­чика», когда на самом деле имеет

в виду девочку, взрослый скорее обратит внимание на ошибку в роде, чем на неправильное использование падежа.

В тех случаях, когда взрослые пытаются поправлять грамматику ребенка, эти исправления обычно никак не влияют на его речь -но крайней мере, в краткосроч­ной перспективе.

В Р О Ж Д Е Н Н Ы Е Я З Ы К О В Ы Е Н А В Ы К И

Во-вторых, детям, получающим крайне скудную языковую инфор­мацию, все же удается выучить язык. Таким образом, хотя родите­лям и важно при обучении ребен­ка языку предоставлять ему пра­вильные примеры использования общепринятых грамматических форм, взрослые не должны ставить себе в заслугу то, что ребенок начинает говорить: большинство способностей ^ врожденные.

•< До появления связной речи дети копируют поведение взрослых. Например, они могут лепетать в трубку, оставляя паузы для вообра­жаемого ответа.

• Способность читать обычно появляется, когда ребенок уже усвоил основ­ные грамматические правила. Но скорость овладения этим навыком очень разнится.

• К моменту когда дети идут в школу, их языковое развитие уже в основном закончено. Социальные взаимодействия в школе помогают им усовер­шенствовать языковые навыки.

Точно таким же образом, за ис­ключением редких случаев плохого обращения или игнорирования, родители не должны винить себя за нарушение языкового развития. Исследования последних лет пока­зали, что существуют физиологиче­ские и даже генетические основы для многих форм нарушения речи, языка или чтения.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ П Е Р И О Д Ы Ж И З Н И

К О М М У Н И К А Т И В Н Ы Е С П О С О Б Н О С Т И

Хотя дети делают немалые успехи в грамматике и произношении уже к 4 годам, способность вести разговор, подобно взрослым, у них еще заметно недоразвита.

С другой стороны, дети уже с ранних лет знают кое-что о раз­говоре. К примеру, даже малень­кие дети могут имитировать интонации голоса, используемые при беседе. Такой обмен звуками между детьми заставляет родите­лей близнецов верить, что у их детей есть секретный язык. Более того, дети в возрасте 4 лет знают, что им нужно менять свою речь при общении с младшими, чтобы сделать ее понятной для них.

Тем не менее, более тонкие, но крайне значимые аспекты,

< Развитие языковых навыков продолжается и после детства. Успешность коммуникации основывается на инстинктив­ном понимании того, как люди общаются между собой.

свойственные разговору, усваи­ваются позже. Эти элементы изложены в коммуникативных постулатах, сформулированных философом Полом Грайсом: • Количество Давайте столько информации, сколько нужно ребенку для пони­мания, но не давайте слишком много. Дети часто запутываются в избыточной информации, включающей ненужные детали и истории. • Качество Говорите правду. Дети часто говорят неправду, чтобы избежать наказания или чтобы просто оживить общение. • Актуальность Ответы должны соответствовать теме беседы и контексту. Часто дети полностью игнорируют тему и вместо этого говорят о том, что их волнует. • Манера Говорите ясными, кратки­ми и однозначными предложениями.

Дети выучивают эти правила двумя способа­ми. Во-первых, по опыту разговора со взрослыми. Во-вторых, узнавая из независимых источников, что люди - это думающие, чувствующие существа. Как только ребенок сможет увидеть мир глазами другого человека, многие из этих правил придут сами собой.

• В упражнениях по чте­нию дети показывают удивительные умения высшей нервной дея­тельности, такие как сосредоточенность, острота и концентра­ция зрения.

Л Словесные ассоциации с картинками помогают

детям увеличить свой словарный запас. Например,

даже на ранних стадиях языко­вого развития малыши могут имитировать голоса животных.

Окончание изучения языка: подростковый возраст В какой-то момент в подростковом возрасте способность к изучению языка - первого или второго -снижается. Этот факт подтвержда­ется многолетними наблюдениями за людьми, изучающими иностран­ные языки. Приезжая в чужую страну, дети выучивают язык быстрее, чем их родители. Люди, переезжающие в постпубертатном возрасте, склонны сохранять свой иностранный акцент, даже если они научились бегло разговаривать на новом языке. Чем старше был человек в момент переезда, тем менее он склонен усвоить новый язык как родной.

Языковая изоляция Первый язык после подросткового возраста также трудно изучать.

< Язык жестов как первый язык развивается точно так же, как и любой другой. Родителям глухих детей освоить его нам­ного сложнее, чем их детям.

Хотя, к счастью, таких примеров мало, детей время от времени спасают из ситуаций полного отсутствия внимания, когда они не получают адекватного языкового воздействия в раннем детстве. Если языковая изоляция обнаруживается после подросткового возраста, че­ловек никогда полностью не освоит язык даже при масштабном лече­нии. Если изолированного ребенка обнаруживают до подросткового возраста, он может почти полностью выздороветь.

В большинстве случаев от языко­вой изоляции страдают глухие дети, родители которых имеют нормаль­ный слух. Если эти дети не научатся языку жестов до подросткового возраста, в дальнейшем у них будут проблемы с его изучением. Однако если выявить проблему до наступ­ления подросткового возраста, они достигнут таких же умений, что и дети, учившие язык жестов с рождения.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

Геморрой Симптомы

Геморрой - это варикозное рас­ширение вен анального канала, образующих геморроидальные узлы. Он проявляется как ано­мальные отечные тканевые вали­ки на стенках анального канала, которые могут выпадать через задний проход.

Самым распространенным и самым ранним симптомом геморроя является ярко-красное кровотечение при дефекации. Чаще оно протекает в легкой форме, но может усиливаться и продолжаться месяцами.

Менее распространенные симптомы включают в себя зуд в области заднего прохода, диском­форт и боль, в частности при вос­палении геморроидального узла, чувство тяжести в прямой кишке и слизистые выделения из ануса.

Т И П Ы Г Е М О Р Р О Я Геморрой классифицируют следующим образом.

Внутренний геморроидальный узел Поперечный срез показы­вает многочисленные каналы из варикозно расширенных вен.

• 1-я степень - геморроидаль­ный узел остается внутри аналь­ного канала, но кровоточит во время дефекации. • 2-я степень - узел выпадает через задний проход во время дефекации, но после возвращается обратно. • 3-я степень - остается снаружи анального канала, пока его не вправят обратно. • 4-я степень - остается снаружи постоянно.

•4 Геморроидальные узлы - это варикозно расширенные вены анального канала. Могут пора­жаться вены как верхнего, так и нижнего его участка.

• Геморрой может возникнуть снаружи анального канала, тогда он больше известен как пролабирующий геморрой. В этом случае может потребо­ваться его хирургическое удаление.

82, ЛИСТ 65

CD

О

•"О

о

Наружный геморроидальный узел Покрытые кожей варикозные вены заднего прохода, которые нельзя вправить обратно в анальный канал.

Задний проход

Диагностика Жизненно важно, чтобы каждый, заметив кровотечение при дефе­кации, как можно скорее обра­тился к врачу, чтобы определить его причину. Состояния, которые вызывают симптомы, похожие на таковые при геморрое, вклю­чают в себя пролапс прямой кишки, воспалительные заболе­вания кишечника, анальные полипы и фиссуры (трещины анального канала) и даже неко­торые формы рака кишечника.

•4 Проктоскоп - инструмент, который позволяет врачу осмотреть анальный канал. Это необходимо при изучении таких состояний, как геморрой.

Врачу необходимо осмотреть живот пациента, его пах и генита­лии, тщательно обследовать анус, прямую кишку и нижнюю часть кишечника с помощью проктоско-па и сигмоидоскопа. Это металли­ческие инструменты, которые де­лают видимыми внутренние части анального канала и кишечника.

Если есть сомнения в диагнозе, может быть необходимо взятие маленького кусочка ткани для изучения его под микроскопом (биопсия). Также может понадо­биться анализ крови для проверки на анемию, так как продолжитель­ное геморроидальное кровотече­ние может привести к ней из-за потери железа с кровью.

Причины Хронические запоры являются главной причиной геморроя; часто они связаны с недостатком пище­вых волокон и неправильной диетой. Длительное напряжение при затруднении дефекации увеличивает давление в брюшной полости, и кровеносные сосуды анальной области переполняются.

Существуют другие факторы риска: • беременность и роды; • затруднение отгока мочи, которое может наблюдаться

у мужчин с гиперплазией предстательной железы; • ожирение; • работа, связанная с подъемом тяжелых грузов или длительным сидением; • сильный приступ диареи.

• Беременность - это хорошо известный фактор риска для развития геморроя. Происходит это потому, что беременная матка может сдавливать ректальные вены.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

Лечение Многие пациенты с легкими сими томами часто лечатся самостоятель­но и нуждаются только в совете на­счет диеты и применения слаби­тельных. Мытье анальной области теплой водой и ватой и аккуратное ее высушивание может помочь избежать раздражения.

С И М П Т О М А Т И Ч Е С К О Е Л Е Ч Е Н И Е

Зуд и боль обычно хорошо под­даются лечению с применением мазей и свечей, а также смягчаю­щих кремов. При острой боли можно использовать местные анестетики, но применять их сле­дует не дольше нескольких дней, так как они иногда раздражают кожу анальной области.

Если симптомы сохраняются, может потребоваться хирургиче­ское вмешательство. Целью его является полное удаление гемор­роидального узла или тромбирова-ние кровеносных сосудов с целью их уменьшения. Существует широ­кий выбор методов лечения, вклю­чая склеротерапию, которая за­ключается в инъекции внутрь узла веществ, блокирующих кровоток,

коагуляцию (разными способами), обычную или лазерную хирургию.

Пациенты с крупным пролаби-рующим геморроем, осложненным полипами, могут нуждаться в геморроидэктомии, операции, при которой геморроидальный узел перевязывается и удаляется. Дискомфорт после операции помо­гают снять нестероидные противо­воспалительные средства (НПВС).

• Геморрой можно лечить большим числом различных препаратов. Смягчающие кремы помогают уменьшить боль и зуд.

Т Операция по удалению геморроя не всегда проходит без осложнений. Рана, пока­занная здесь, разорвалась и инфицировалась.

TEA Ж)» IP-1'*1

Прогноз Как только поставлен точный диагноз «геморрой», пациента можно заверить, что он не страда­ет серьезным заболеванием. Многие больные с небольшими геморроидальными узлами годами не испытывают никаких или испытывают незначительные симптомы. У других случаются кратковременные эпизоды крово­течений и боли,которые в скором времени самостоятельно угасают.

Пациенты с более серьезными симптомами обычно хорошо реаги­руют на лечение, но чтобы избежать

< Поддержание здорового об­раза жизни важно для сниже­ния риска геморроя. Обильное питье поможет предотвратить образование твердого стула.

Чтобы снизить риск развития ге­морроя, пациентам рекомендуют: • Есть пищу с большим содержа­нием пищевых волокон, включаю­щую свежие фрукты, овощи и продукты из цельного зерна.

Пить много жидкости. • Поддерживать вес в пределах нормы.

Избегать длительного напряжения.

Не откладывать опорожнение кишечника.

• Диета с высоким содержа­нием пищевых волокон улучшает пищеварение, предотвращая запоры, а следовательно, и геморрой.

рецидива, в будущем они должны избегать запоров. Для этого им следует соблюдать диету с высоким содержанием пищевых волокон и большим количеством жидкости.

У пациентов с геморроем на коже вокруг границы ануса могут развиться зудящие выро­сты. Обычно их можно удалить под местной анесгезией.

Н А Р У Ж Н Ы Й Г Е М О Р Р О И Д А Л Ь Н Ы Й

Т Р О М Б О З У пациентов с наружным гемор­роем иногда возникает маленькая, но очень болезненная опухоль возле ануса, известная как пери-анальная гематома, или наружный геморроидальный тромбоз. Она формируется в результате разрыва маленькой вены подкожного перианального сплетения во вре­мя приступа кашля или натужива-ния. Обычно эта опухоль проходит через 5 дней. Если она обнаружена ранее, ее можно иссечь под мест­ной анестезией.

З а б о л е в а е м о с т ь Геморрой - очень распростра­ненное заболевание. Как мини­мум 40%, а может быть и боль­ше, населения развитых стран в определенные периоды жизни страдают от геморроя.

Состояние редко встречается у детей и развивается обычно к двадцати годам. Оно одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М 84

ENDOMETRIOSIS Эндометриоз - наличие эндоме-триальной ткани в тех частях таза, где нет эндометрия. Во вре­мя менструации эта ткань претер­певает изменения, вызывая тяже­лую боль в обласги таза. Помимо этого, у пациентки могут быть различные симптомы, включаю­щие боль внизу живота, пробле­мы с мочеотделением и боль во время полового акта.

Симптомы проявляются в дето­родном возрасте. Точные причи­ны эндометриоза неизвестны. Обычно применяется гормональ­ное лечение, но иногда требуется и хирургическое вмешательство, чтобы удалить патологическую эндометриальную ткань.

ENDOMETRITIS Эндометрит - воспаление эндо­метрия, которое может произой­ти после родов или в результате применения внутриматочного контрацептивного устройства. Во многих частях мира эндоме­трит связан с туберкулезом.

ENDOMETRIUM Эндометрий - слой ткани, высти­лающий внутреннюю поверх­ность матки. В позднем периоде менструального цикла он значи­тельно утолщается и обильно прорастает кровеносными сосуда­ми. Если оплодотворенная яйце клетка (яйцо) не имплантируется в эндометрий, этот слой отторга­ется из полости матки примерно через пять дней. Этот процесс называется менструацией.

А На поперечном срезе ткани эндометрия на пятый день менструального цикла виден базальный слой клеток, прони­занный кровеносными сосуда­ми. В течение месяца он будет утолщаться.

ENDOMORPHINS Эндоморфины - химические ве­щества, похожие на энкефалины. Также известны как эндорфины. Обычно находятся в мозге и производятся гипофизом. Слово «эндоморфин» - это сокращение от словосочетания «эндогенный морфин»: эндоморфины имеют

такие же болеутоляющие свой­ства, как и опиаты, поэтому их также иногда называют опиат-ными пептидами. Эти вещества также отвечают за чувство удовольствия. Существуют свидетельства, что действие акупунктуры основано на стиму­ляции выделения эндоморфинов в кровоток.

ENDOMYOCARDITIS Эндомиокардит- потенциально жизнеугрожающее состояние, которое возникает вследствие воспалительного процесса в миокар­де и внутренней стенке сердца. Процесс может распространиться также на наружную стенку сердца (перикард), тогда это состояние называется панкардитом. Главной причиной является вирусная инфекция или ревматизм. Быстро возникают осложнения, включающие сердечную недостаточ­ность и деформацию клапанов сердца.

ENDOMYSIUM Эндомизий - тонкий слой ткани, окружающий каждое отдельное мышечное волокно.

ENDONEURIUM Эндоневрий - слой ткани, кото­рый разделяем отдельные волокна внутри нерва.

ENDOPARASITE Эндопаразит - паразит, который живет внутри какого-либо органа, например в печени, легких или части кишечного тракта.

ENDOPEPTIDASE Эндопептидаза - один из множе­ства пищеварительных фермен­тов. Расщепляет белок на пептид­ные фракции.

ENDOPHTHALMOTIS Эндофтальмит - гнойное воспаление внутренних оболочек глаза.

ENDOPLASM Эндоплазма - внутренний слой цитоплазмы клетки, содержащий большинство ее структур.

ENDOPLASMIC RETICULUM Эндоплазматический ретикулум -система мембранных трубочек и полостей, находящихся в цито­плазме клеток. В литературе обы­чно обозначают сокращением ЭР.

END ORGAN Эффектор - конечная структура периферического нерва, которая действует как рецептор отдельно­го ощущения; например, обоня­тельные нервы имеют окончания, улавливающие запахи.

ENDORPHIN Эндорфин - см. Эндоморфины.

• Споры бактерий сибирской язвы являются эндоспорами, которые устойчивы к очень высоким и низким температу­рам. В благоприятной внешней среде они разовьются.

ENDOCSOPE Эндоскоп - инструмент для осмо­тра и лечения полых внутренних органов. Он состоит из гибкой трубки с источником света и оп­тического устройства (системы линз или цифровой видеокаме­ры). Эндоскопы используют для осмотра носовых ходов и различ­ных отделов желудочно-кишечно­го тракта. Также с их помощью возможно проводить малые опе­ративные процедуры или брать образцы тканей на биопсию.

Эндоскоп может быть оснащен видеоустройством, чтобы осущест­влять запись наблюдений. Существуют различные типы эндоскопов для осмотра разных частей тела: например, эндоскоп для осмотра полости сустава называется артроскопом.

ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография -эндоскопическая процедура, сокращенно называемая ЭРХПГ. Применяется для диагностики заболеваний печени

ЛИСТ 55 и поджелудочной железы. При проведении обследования катетер через эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку. Затем через него вводится рентге-ноконтрастный краситель, что позволяет визуализировать желч­ный и панкреатический протоки.

ENDOSPORE Эндоспора - покоящаяся форма бактерий. Эндоспоры м о т б к т , клинически важными - например, попадание в организм спор кло-стридий может вызвать столбняк или серьезное пищевое отравле­ние. Эндоспоры могут длительное время оставаться в «спящем» состоянии и пробудиться только в благоприятных условиях.

ENDOSTAPLER Эндостеплер - хирургический

| инструмент, который использует­ся для фиксации тканей или со­единения частей кишечника.

ENDOSTEUM Эндост - мембрана, которая вы­стилает костномозговую полость кости.

ENDOTHELIOMA Эндотелиома - любая опухоль, которая возникает из эндотелия (см. ниже), например мезотелио-ма или гемангиоэндотелиома.

ENDOTHELIUM Эндотелий - слой клеток, кото­рый выстилает внутреннюю стен­ку сердца и стенку лимфатиче­ских и кровеносных сосудов. Это одинарный слой клеток, располо­женный на слое фиброзной тка­ни. Эндотелий также покрывает плевру, эндокард и брюшину.

• Желто-зеленая трубка на данной рентгенограмме -это эндоскоп внутри двенадца­типерстной кишки. Для визуа­лизации желчного пузыря (справа) было использовано контрастирование.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я

ENDOTHERMIC Эндотермический - применяет­ся для описания любой химиче­ской реакции, при которой происходит поглощение тепла.

ENDOTOXIN Эндотоксин - комплекс липопо-лисахаридов, которые ядовиты для организма. Эндотоксины являются структурными частями наружной оболочки грамотрица-тельных бактерий, которая отде­ляется после их гибели. Они от­ветственны за многие виды шока; среди последствий их дей­ствия гипотензия, лихорадка, диссеминированное внутрисосу-дистое свертывание и смерть.

Менее токсичные, чем экзото­ксины, эндотоксины, тем не ме­нее, играют значительную роль в развитии различных патологиче­ских состояний, например септи­ческого шока, сопровождающего септицемию, которая вызвана грамотрицательными организма­ми или брюшным тифом.

ENDOTRACHEAL Эндотрахеальный - расположен­ный внутри трахеи или вводимый в нее. Например, в экстренных ситуациях, когда прием лекарств затруднен обычным способом, они могут вводиться эндотрахеально.

ENDOTRACHEAL INTUBATION Эндотрахеальная интубация -процедура, которую осущест­вляют во время анестезии. Анестезиолог проводит трубку через рот пациента в трахею, что­бы подавать кислород и обеспечи­вать дыхание во время операции.

END-PLATE Концевая пластинка - мембрана мышечной клетки, расположен­ная рядом с двигательным нервом в нервно-мышечном соединении. Нейротрансмиттеры выделяются из двигательных ней­ронов и контактируют с рецепто­рами на концевой пластинке. Это запускает химическую реак­цию, которая подает сигнал к сокращению мышц.

т На ранних стадиях родов голова ребенка продвигается в таз матери. Эта часть про­цесса называется вставлением головки.

ENEMA Клизма - введение в прямую киш­ку веществ для терапевтических или исследовательских целей. Клизма может содержать лекар­ства; например, стероидная клизма используется при проктите. Бариевая клизма, содержащая непрозрачные для рентгеновских лучей соединения бария, приме­няется для диагностики структур­ных изменений толстого кишечни­ка и прямой кишки. Более точную картину можно получить, если кро­ме бария в прямую кишку вводится воздух - это известно как двойная контрастирующая клизма.

• Эндотрахеальная интубация используется для подачи кисло­рода и других газов напрямую в легкие пациента. Это позво­ляет дышать под анестезией.

ENERVATION Энервация - 1 ) удаление нерва; 2) слабость.

ENGAGEMENT Вставление головки - процесс, который происходит при рожде­нии ребенка, когда самая широ­кая часть плода (чаще всего головка) входит в отверстие таза в начале родов.

ENOPHTHALMOS Энофтальм - западение глазного яблока, обычно в результате травмы глазницы. Так, сквозной

перелом глазницы может быть следствием сильного удара (напри­мер, мячом), при котором глазное яблоко смещается назад и разры­вает слабое дно глазницы. Очень важно как можно скорее обратить­ся к хирургу-офтальмологу.

ENSIFORM CARTILAGE Мечевидный отросток - самая нижняя часть грудины. Мечевид­ный отросток - это тонкая пластин­ка гиалинового хряща, который окостеневает (оссифицируется) ко взрослому возрасту. Также известен как мечевидный хрящ.

ENT ЛОР - врач-отоларинголог, то есть специализирующийся на заболеваниях ушей, носовой полости и горла.

ENTAMOEBA Энтамеба - группа амеб, отдель­ные из которых могут быть паразитическими: например, Entamoeba histolytica вызывает гепатит и толстокишечную инфекцию, сопровождающуюся диареей. Эта амеба может суще­ствовать в виде подвижного трофозоита или цисты - формы, устойчивой к изменениям окру­жающей среды. Амеба передается от человека к человеку через пищу или воду.

ENTER Энтер- - приставка, означающая отношение к желудочно-кишеч­ному тракту.

ENTERAL Энтеральный - относящийся к желудочно-кишечному тракту.

ENTERAL FEEDING Энтеральное кормление - вид кормления, при котором жидкие питательные вещества вводятся пациенту напрямую в кишечник через трубку. Кормление может осуществляться через назога-стральный зонд, гастростому или еюностому. Энтеральное кормление может потребоваться серьезно истощенным анорексич-ным пациентам, хирургическим пациентам или пациентам с обширной травмой.

ENTERALGIA Энтералгия - также известна как колика или боль в животе. Энтералгия может быть следстви­ем скопления газов, запоров или, что более серьезно, кишечной непроходимости. Боль распреде­ляется диффузно, но чаще всего энтералгия верхней части живота связана с патологией тонкого кишечника, а нижней части живота - толстого кишечника.

ENTERECTOMY Энтерэктомия - хирургическая процедура по удалению части

кишечника. Существуют различ­ные типы энтерэктомии в зависи­мости от локализации патологии. Например, правосторонняя геми-колэктомия проводится в основном при злокачественных заболеваниях слепой кишки, восходящей ободоч­ной кишки и ее правого изгиба.

ENTERIC-COATED Покрытый энтеросолюбильной оболочкой - метод приготовле­ния лекарств для предотвраще­ния их воздействия на желудок.

I Например, таблетки ацетилсали­циловой кислоты и преднизолона могут быть покрыты оболочкой, устойчивой к кислому содержи­мому желудка; поэтому они абсорбируются в дальних отделах желудочно-кишечного тракта. Это позволяет избежать раздра­жающего действия этих лекарств на желудок.

А Брюшной тиф может распро­страняться через зараженную пищу. Профилактические меры включают в себя стерильные условия для приготовления еды, например детского питания.

ENTERIC FEVER Брюшной тиф - заболевание, характеризующееся лихорадкой, слабостью и септицемией. Связано с энтеробактериями Salmonella typhi и Salmonella para-typhy, которые вызывают брюш­ной тиф и менее опасный пара­тиф соответственно. Тифоидные бактерии выделяются с мочой и фекалиями носителей или ин­фицированных пациентов, кото­рые могут заразить пищу и воду. Чтобы снизить тяжесть и длитель­ность течения заболевания, проводится лечение антибиотика­ми. Профилактические меры включают очищение питьевой воды, эффективную систему кана­лизации, пастеризацию молока и ограничение контакта носите­лей с пищей.