แบบสอบถามbrfss 2558

แบบสมภาษณ

การส ารวจพฤตกรรมเสยงโรคไมตดตอและการบาดเจบ 2558

Thai Behavioral Risk Factor Surveillance System Questionnaire 2015

แบบสมภาษณชดนเปนเครองมอทใชในการเกบขอมลการส ารวจ ส าหรบผสมภาษณอานค าถามใหผรบการสมภาษณตอบเองหรออานค าตอบใหเลอกตอบ เครองมอวดจะมความเทยงตรงสง ผสมภาษณไมควรถามค าถามของตนเอง ขอปฏบตในการสมภาษณ 1. ผสมภาษณตองผานการอบรมเพอท าความเขาใจแบบสมภาษณและการใชคมอประกอบการสมภาษณ

2. แบบสมภาษณแตละสวนมการแนะน าการสมภาษณเพอท าความเขาใจถกตองตรงกนระหวางผสมภาษณกบผ รบการสมภาษณ จงใหผสมภาษณอานขอความหลงขอความ ผสมภาษณโปรดอานขอความ ทกครง 3. ผสมภาษณถามค าถามเรยงล าดบตามท Application Program บนเครอง Tablet ก าหนดไวใหถามทกขอ 4. โปรดอานค าตอบ หรอ อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได ถกก าหนดไว เพอชวยใหผ รบการสมภาษณ เลอกค าตอบทตรงกบความเปนจรงมากทสด 5. ค าตอบ ไมร/ไมแนใจ และ ไมตอบ ถกก าหนดขนเพอใหสทธผ รบการสมภาษณ ผสมภาษณ จงไมตองอานขอความดงกลาว แตควรสอบทานหรอประเมนวาเปนสงทผ รบการสมภาษณตองการตอบ

องคประกอบแบบสมภาษณ สวนท 0 ขอมลทางประชากร สวนท 8 ไขมนในเลอดสง สวนท 1 การรบรสถานะสขภาพ สวนท 9 ภาวะความดนโลหตสง สวนท 2 การเขาถงบรการสขภาพและความพงพอใจในการ

รบบรการสขภาพ

สวนท 10 โรคเบาหวาน

สวนท 3 กจกรรมทางกายและการออกก าลงกาย สวนท 11 โรคเรอรง สวนท 4 การกนผกผลไม สวนท 12 การบาดเจบ สวนท 5 การสบบหรและการบรโภคยาสบ สวนท13 โรคกระดกและกลามเนอจากกการประกอบอาชพ สวนท 6 การดมสรา สวนท 14 สขภาพสตร สวนท 7 คณภาพชวต

ค าแนะน าตวกอนท าการสมภาษณ

สวสดครบ/คะ ผม/ดฉนเปนตวแทนจากส านกงานปองกนควบคมโรค........ ...ขณะน กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ไดท าการส ารวจขอมลเกยวกบสขภาพของประชาชนเพอเปนขอมลในการพฒนาระบบสขภาพของประเทศ โดยสมภาษณผทมอาย 15 ถง 79 ป ทานเปนผหนงทไดรบการคดเลอกเพอตอบขอค าถามเหลาน ทานมนใจไดวาค าตอบของทานจะถกเกบเปนความลบและไมถกเปดเผยแกหนวยงานรฐและหนวยงานเอกชนใดๆทงสน การรายงานผลเปนการรายงานโดยรวมของทกคน การสมภาษณใชเวลาประมาณ 30 นาท ทานไมจ าเปนตองตอบค าถามทกขอหากไมตองการตอบ ทานสามารถปฏเสธการตอบค าถามนนได ซงการปฏเสธเขารวมการส ารวจครงน จะไมมผลตอการใชบรการสขภาพททานไดรบ หากทานมขอสงสยเกยวกบการส ารวจครงน ทานสามารถสอบถามไดจากพนกงานสมภาษณ หรอ ทส านกงานปองกนควบคมโรคเขต หรอทส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข โทรศพท 02-590-3962-64 โดยสอบถามสถานทตดตอจากผท าการสมภาษณ

แบบสมภาษณ การส ารวจพฤตกรรมเสยงโรคไมตดตอและการบาดเจบ พ.ศ. 2558

Thai Behavioral Risk Factor Surveillance System 2015

สวนท 0 ขอมลพนฐานของประชากรตวอยาง ผสมภาษณโปรดบนทกขอมลสวนนทงหมดกอนท าการสมภาษณ ขอมลสวนนมความส าคญอยางยงในการประมวลผลและการวเคราะหเพอหาคาของประชากร โดยผสมภาษณจะหาขอมลไดจากเอกสารรายชอตวอยาง

REGION ส านกงานปองกนควบคมโรคเขตท..................................(1-12)

CWD จงหวด.................................................................(ใสชอจงหวด) AREA เขตการปกครอง ในเขตเทศบาล นอกเขตเทศบาล

CLUSTER ล าดบคสเตอร ................................... (ใสเลขล าดบคสเตอร 1-20) AGEGR กลมอาย อาย 15 – 39 ป อาย 40 – 59 ป อาย 60 – 79 ป SEX (หามถาม) เพศของผรบการสมภาษณจากการสงเกต ชาย หญง SAMPLE ตวอยาง ตวยางทสมภาษณไดมาจาก

จากรายชอหลก ล าดบท...........................(1-8) จากรายชอส ารอง ล าดบท...........................(1-12) อนๆ (ตวอยางทดแทน)

NAME ชอ – สกล ผ รบการสมภาษณ...................................................................................................................

ADDR บานเลขท.............หม............บาน......................................... ต าบล/แขวง..............................................

TELP หมายเลขโทรศพททตดตอได ..................................................................... (กรณไมยนยอมใหบนทก 00)

BEGINT เวลาทเรมการสมภาษณ เวลา.............. นาฬกา : ..........…...นาท (ใหบนทกเวลาในระบบ 24 ชวโมง)

DATE วนเดอนปทท าการสมภาษณ วนท........................เดอน...................................2558

INTERV ชอ – สกล ผสมภาษณ...........................................................................................(เขยนตวบรรจง)

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ขอค าถามตอไปนตองการทราบน าหนก สวนสง ทถกตอง เพอศกษาภาวะอวนในประชากร จงขอใหผสมภาษณชงน าหนก วดสวนสงและเสนรอบเอวของทาน หากทานไมประสงคใหมการวดโปรดแจงใหผสมภาษณทราบ”

WEIGHT ชงน าหนก 1. ขณะนทานหนกเทาใด (คดจ านวนเตมเปนกโลกรม)

น าหนก................................ก.ก. ไมประสงคใหชงน าหนก

HEIGHT วดสวนสง

2. ขณะนทานสงเทาใด (คดจ านวนเตมเปนเซนตเมตร)

สวนสง.............................. ซ.ม. ไมประสงคใหวดสวนสง

WAISTM วดโดยใชสายวดเอว 3. เสนรอบเอวทวดไดเปนเทาใด

(คดเปนเซนตเมตร) ใหมทศนยม 1 ต าแหนง

เสนรอบเอว....................... ซ.ม. (การวดทถกตองดไดจากภาพประกอบ) ไมประสงคใหวดเสนรอบเอว

สวนท 0 ขอมลสวนบคคล

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบขอมลทวไปของทาน เชน วนเดอนปเกด อาย การศกษา รายได ขอมลสวนนจะน าไปใชเพออธบายลกษณะของตวอยางและเปรยบเทยบกบประชากรของประเทศ ขอมลดงกลาวจะถกปดเปนความลบ”

ผสมภาษณโปรดอานค าถามตามแบบสมภาษณ DOB 1. วนเดอนปเกดของทานคอ วนท/เดอน/ปพ.ศ.

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

/ /

AGE 2. ขณะนทานอายเทาไร (อายเตมปนบจนถงวนทเกบขอมลโดยใหดตารางเทยบอาย)

ป หลกสบ

หลกหนวย


BIRTPROV 3. ทานเกดทจงหวด

(ระบชอจงหวด) .........................................

รหสจงหวดตามบญชรายชอหรอคมอสมภาษณ

หลกสบ


L ตางประเทศ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ DURALIVE 4. ทานอาศยอยในจงหวดปจจบนเปนระยะเวลานานกป (นอยกวา 1 ปใหลงเปน 1 ป)

ป เดอน

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ RELIGIOU 5. ขณะนทานนบถอศาสนาอะไร

พทธ ครสต อสลาม อน ๆ (ระบ).......................... N ไมตอบ

MARITAL 6. สถานภาพสมรสของทานในปจจบนเปนอยางไร โสด อยดวยกนโดยไมสมรส สมรส (ทงทจดทะเบยนสมรสและไมจดทะเบยนสมรส) หยา/เลกกน หมาย N ไมตอบ

LIT 7. ทานอานออก และ/หรอ เขยนไดหรอไม ได ไมได M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

EDUCA 8. ทานจบการศกษาสงสดระดบใด ไมไดรบการศกษา ต ากวาประถมศกษา ประถมศกษา

มธยมศกษาตอนตน มธยมศกษาตอนปลาย/ปวช. ปวส./ปกศ.สง/อนปรญญา ปรญญาตรหรอสงกวา M ไมร/ไมแนใจ อน ๆ (ระบ)........................................................................ N ไมตอบ

YEAREDU 9. ทานไดรบการศกษาในสถาบนการศกษาเปนเวลาทงสนกป (ไมนบรวมเวลาทเรยนอนบาล) (ไมไดรบการศกษาใหบนทก 00) จ านวนเตมป หลกสบ



EMPLOY 10. ในปจจบนทานท างานอยใชหรอไม ใช ไมใช (ขามไปถามขอ 12)

STATUSEM 11. อาชพของทานในปจจบน ระบ..................(เลอกเพยงค าตอบเดยว มค าอธบายเพมเตมในคมอสมภาษณ) ผบรหารระดบสงทงรฐและเอกชน ผจดการตางๆ ขาราชการอาวโส และผบญญตกฎหมาย

ผประกอบวชาชพดานตางๆ นกวชาการทกสาขา (แพทย วศวะ ทนตแพทย เภสช พยาบาล บญช คร อาจารย เศรษฐศาสตร สถาปนก ฯลฯ ชางเทคนคประกอบอาชพเกยวกบชาง (ชางเทคนคทางวศวะ, ทางวทยาศาสตร, ทางคอมพวเตอร, ผชวยดานการแพทย นายหนาทางการคา ตวแทนขายประกน ตวแทนซอขายอสงหารมทรพย ฯลฯ) เสมยน พนกงานส านกงาน พนกงานพมพดด เลขานการ พนกงานบรการหรอผจ าหนายสนคาในรานและตลาด

ผปฏบตงานทมฝมอและทกษะ หรอธรกจทเกยวของ เชน การกอสราง กออฐ งานไม โลหะ เฟอรนเจอร จกรสาน หตกรรม ฯลฯ

ผปฏบตงานทมฝมอดานการเกษตรการประมง เชน เกษตรกรปลกพชไร ชาวนา ชาวสวน ชาวไร เลยงสตว ชาวประมง เพาะสตวเลยง ฯลฯ

ผควบคมเครองจกรโรงงานหรอเครองจกรส าหรบผลตผลตภณฑตางๆ เชน เครองทอผา เครองจกรกล

โรงงาน ผประกอบอาชพงานพนฐาน ผใชแรงงาน คนงาน (รบจาง ท านา ท าสวน กรรมกร รบจางเปนแมบาน

ท าความสะอาด/ซกรด เรขายของขางถนน สงขาวสาร/ขนของ ยามรกษาการณ กวาดถนน เกบขยะ ฯลฯ) ทหาร ต ารวจ

INDINCOM 12. ทานมรายไดเฉลยตอเดอนเทาใด รวมททานหาไดเองและไดรบจากผอน (จ านวนเตมบาท) (หลกลาน) (หลกแสน) (หลกรอย)

(ใหบนทก 0 หนาชองตวเลขแรกทเปนค าตอบ)


, ,

SLFINCOM 13. ทานมรายไดเฉลยตอเดอนเทาไร ไมมรายได 1 – 999 บาท 1,000 – 4,999 บาท

5,000 – 9,999 บาท 10,000 – 24,999 บาท 25,000 – 49,999 บาท

ตงแต 50,000 บาทขนไป M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ POWERBUY 14. โดยปกตแลวสถานะทางการเงนของทานในแตละเดอนเปนอยางไร โปรดอานค าตอบ

ไมพอใชและตองกหนยมสนเพอการใชจาย ตองใชจายอยางประหยดและอดออม มเงนใชจายอยางเพยงพอโดยไมตองประหยด มเงนใชจายอยางสบายและมเงนเหลอเกบ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

10

FAMNC 15. รายไดของครอบครวทานเฉลยตอเดอน รวมทกคนทมรายไดในครอบครวเปนเทาใด (จ านวนเตมบาท) (หลกลาน) (หลกแสน) (หลกรอย)

(ใหบนทก 0 หนาชองตวเลขแรกทเปนค าตอบ)


, ,

FAMINCOM 16. ครอบครวทานมรายไดเฉลยตอเดอนเทาใด ไมมรายได ไมเกน 999 บาท 1,000 – 4,999 บาท

5,000 – 9,999 บาท 10,000 – 24,999 บาท 25,000 – 49,999 บาท 50,000 – 99,999 บาท 100,000 – 499,999 บาท ตงแต 500,000 บาทขนไป M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

PREGNANT 17. (ถามเฉพาะสตร ทอายนอยกวา 50 ป ) ขณะนทานตงครรภใชหรอไม ใช ไมใช

M ไมแนใจ N ไมตอบ

สวนท 1 การรบรสถานะทางสขภาพ

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบสถานะสขภาพโดยทวไปของทาน ใหทานประเมนสถานะสขภาพของ

ทานเองในเรองการรบรสภาวะสขภาพและความสามารถในการท ากจวตรประจ าวน”

GENHLTH 1. ขณะนทานรสกวาสขภาพตนเองเปนอยางไร โปรดอานค าตอบ

ดเยยม ดมาก ด พอใช สขภาพไมดหรอไมแขงแรง ไมตองอานค าตอบ

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ PSICKDAY 2. ใน 30 วนทผานมาทานมปญหาสขภาพทางกาย เชน เจบไขไดปวยทางกายหรอไดรบบาดเจบทงหมดกวน

(ถาไมเจบไขไดปวยทางกายหรอไมไดรบบาดเจบเลยใหบนทก 00 วน) วน หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ MSICKDAY 3. ใน 30 วนทผานมา ทานมปญหาทางดานจตใจ เชน มความเครยด ซมเศรา หรอมความขดแยงทาง

จตใจ ทงหมดกวน (ถาไมเจบปวยทางจตใจเลยใหบนทก 00 วน) วน หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ DISABDAY 4. ใน 30 วนทผานมา ทานไมสามารถท ากจวตรประจ าวนไดเนองจาก การเจบปวยทางกายหรอทางจตใจ

ทงหมดกวน (ถาสามารถท ากจวตรประจ าวนได ทง 30 วน ใหบนทก 00 วน) วน หลกสบ

หลกหนวย M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

สวนท 2 การเขาถงบรการสขภาพและความพงพอใจในการรบบรการสขภาพ

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ตอไปนเปนขอค าถามเกยวกบระบบประกนสขภาพ ซงระบบประกนสขภาพคอระบบททาน

ไดรบการคมครองดแลคาใชจายดานคารกษาพยาบาลเมอทานเจบปวยหรอบาดเจบและไปใชบรการจากโรงพยาบาล ศนยสขภาพ

ชมชน สถานอนามยททานมสทธและเลอกไว”

HLTHIN 1. ทานทราบหรอไมวาตนเองมประกนสขภาพ(ไดแก ระบบประกนสขภาพถวนหนา หรอ 30 บาท รกษาทกโรค สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ สวสดการรกษาพยาบาลของรฐวสาหกจ ประกนสงคม หรอบรษท

ประกนสขภาพเอกชน) ทราบ ไมทราบ (ขามไปถามขอ 3) M ไมแนใจ N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 3)

2. ระบบประกนสขภาพททานมในปจจบนคอ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ บคคลหนงอาจมการประกนสขภาพ มากกวา 1 ระบบ)

ถามทกขอค าถาม

ม ไมม ไมร/ ไมแนใจ

ไมตอบ

1 2 M N HLTINHS 2.1 ประกนสขภาพถวนหนา (30 บาท รกษาทกโรค) HLTINSS 2.2 ประกนสงคม HLTINPRI 2.3 ประกนสขภาพกบบรษทเอกชน HLTINCIV 2.4 สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ HLTINSEN 2.5 สวสดการรกษาพยาบาลของรฐวสาหกจ HLTINMIS 2.6 อนๆ (ระบ)................................................................ MONEPROB 3. ใน 12 เดอนทผานมา เมอจ าเปนตองพบแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขเพอรกษาการเจบปวย

แตทานไมไปเพราะมปญหาดานการเงนและคาใชจายใชหรอไม ใช ไมใช M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

CHECKUP 4. ทานไปตรวจสขภาพกบแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข โดยทานไมเจบปวยครงสดทาย

เมอใด อานค าตอบถาผรบสมภาษณไมสามารถตอบได ภายใน 1 ปทผานมา (0-12 เดอน) มากกวา 1 ป ถง 2 ป มากกวา 2 ป ถง 5 ป มากกวา 5 ป

ไมเคยตรวจสขภาพรางกายตามปกต M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

TRERTIME 5. ใน 12 เดอนทผานมาทานไปพบแพทย พยาบาล เจาหนาทสาธารณสข เพอรกษาการเจบปวยซงไมรวม

กรณฉกเฉนกครง ครง หลกสบ


(ถาไมเคยรบการรกษาใหบนทก 00 ครง) M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

EMERTIME 6. ใน 12 เดอนทผานมาทานไปพบแพทย พยาบาล เจาหนาทสาธารณสข เพอรกษาการเจบปวยกรณ

ฉกเฉนกครง ครง หลกสบ


(ถาไมเคยรบการรกษาใหบนทก 00 ครง) M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

ADVICARE 7. ใน 12 เดอนทผานมาเมอทานไปพบแพทย พยาบาล เจาหนาทสาธารณสขเพอรกษาการเจบปวย ทาน ไดรบค าอธบายถงวธการดแลรกษาสขภาพหรอไม (ไมรวมการอธบายวธใชยา)

โปรดอานค าตอบ ไมเคยไปพบแพทย ไมเคยไดรบค าอธบาย

ไดรบค าอธบายเปนบางครง ไดรบค าอธบายทกครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

SATISERV 8. ใน 12 เดอนทผานมาเมอทานไปพบแพทย พยาบาล เจาหนาทสาธารณสขเพอรกษาการเจบปวย หรอ บรการสขภาพอนๆ ทานรสกพงพอใจตอบรการทไดรบหรอไม

โปรดอานค าตอบ ไมเคยเจบปวยจนตองไปพบแพทย ไมเคยพอใจเลย

พอใจบางครง พอใจทกครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

LASTDENT 9. ทานไดไปพบทนตแพทย หรอทนตภบาล เพอตรวจสขภาพฟนทมใชไปรกษาฟนครงสดทายเมอใด ภายใน 1 ปทผานมา (0-12 เดอน) มากกวา 1 ป ถง 2 ป

มากกวา 2 ป ถง 5 ป มากกวา 5 ป

ไมเคยพบทนตแพทยหรอทนตาภบาล M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

ANALGES 10. ใน 30 วนทผานมาทานไดรบประทานยาแกปวด ลดไข เชน พาราเซตตามอล แอสไพรน ทมใจ ปวดหาย หรอยาประเภทบรเฟน ซงใชรกษาโรคปวดเขา ปวดขอ กครง (ถาไมเคยรบประทานยาใหบนทก 0 ครง) ครง หลกรอย หลกสบ



สวนท 3 กจกรรมทางกายและการออกก าลงกาย

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบกจกรรมทางกาย หมายถง การใชกลามเนอมดใหญๆ ในรางกายเชน ขา

แขน ทอง หลง นอง เคลอนไหว แลวท าใหมการใชพลงงานเพมมากขนกวาขณะพก สงเกตไดจากหวใจเตนแรงขน หายใจเรวขน

เมอยกลามเนอ เหนอยหอบ การท ากจกรรมทางกายนน ไมไดจ ากดอยแตเพยงการฝกฝนออกก าลงกายทเปนแบบแผนเทานน

หากแตยงครอบคลมถงกจกรรมเคลอนไหวทไมเปนแบบเปนแผนหรอในวถชวตดวยเชน งานบาน, กจกรรมอาชพ และกจกรรมยาม

วาง เชน กจกรรมนนทนาการ การแขงขนกฬา การฝกฝนออกก าลงกาย”

INACT 1. ใน 30 วนทผานมา จากงานทท าเปนปกตแลว ทานท ากจกรรมทางกายตางๆ เชน ท าความสะอาดบาน เตนแอโรบก เตนร า โยคะ เดนไกล วง ขจกรยาน เลนกอลฟ ตแบต เลนฟตบอล เปนตน หรอไม ไดท า ไมไดท า (ขามไปถามสวนท 4) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอท 8) N ไมตอบ (ขามไปถามขอท 8)

PA1 2. ใน 30 วนทผานมา ทานท ากจกรรมทางกาย อะไรเปนประจ ามากทสด _ _ (ใสรหสประเภทกจกรรมทางกาย) อนๆ โปรดระบ..........................................(ทยงไมมรหสกจกรรม) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอท 8) N ไมตอบ (ขามไปถามขอท 8)

PAFREQ1 3. ทานท ากจกรรมทางกายเปนประจ ามากทสด บอยเทาไร (เลอกความบอยทเหมาะสมเพยงขอเดยว) _ _ ครงตอสปดาห _ _ ครงตอเดอน M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

PADURA1 4. ระยะเวลานานในแตละครง ททานท ากจกรรมทางกายเปนประจ ามากทสด _:_ _ ชวโมง : นาท M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

PA2 5. ใน 30 วนทผานมา ทานท ากจกรรมทางกายรองเปนล าดบท 2 คอ _ _ (ใสรหสประเภทกจกรรมทางกาย) อนๆ โปรดระบ...................................(ทยงไมมรหสกจกรรม) ไมมกจกรรมอน (ขามไปถามขอ 8) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 8) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 8)

PAFREQ 2 6. ทานท ากจกรรมทางกายรองเปนล าดบท 2 ท าบอยเทาไร (เลอกความบอยทเหมาะสมเพยงขอเดยว) _ _ ครงตอสปดาห _ _ ครงตอเดอน M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

PADURA2 7. ระยะเวลานานในแตละครง ททานท ากจกรรมทางกายรองเปนล าดบท 2 _:_ _ ชวโมง : นาท M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

MUSSTRE 8. ใน 30 วนทผานมา ทานไดออกก าลงกายเพอเพมความแขงแรงของกลามเนอ เชน ยกน าหนก ซกอพ (sit ups) ดนพน หรอวกพน ยกน าหนก โยคะ ยางยด บอยแคไหน

ไมท า _ _ ครงตอเดอน (เรมท 1 ครงตอเดอน) _ _ ครงตอสปดาห (เรมท 1 ครงตอสปดาห) M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

สวนท 4 การกนผกผลไม

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบการรบประทานผกผลไม แมวาการบอกปรมาณของการกนจะคาด

ประมาณไดยาก ขอใหทานประมาณปรมาณของการกนใหใกลเคยงกบความเปนจรงมากทสดโดยดรปภาพปรมาณ 1 ถวย

มาตรฐาน ประกอบ”

VEGETABL 1. โดยปกตทานกนผกกวนตอสปดาห (ถาไมกนเลยใหบนทก 0 วน) (ขามไปถามขอ 3) วน หลกหนวย

M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 3) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 3)

VEGETDAY 2. ในแตละวนทานกนผกประเภทตางๆ กหนวยมาตรฐาน (แสดงภาพประกอบ) (ผก 1 หนวยมาตรฐานเทากบ สลด 1 ถวย หรอ ผกทปรงแลว ½ ถวย หรอพชใบเขยว 1 ถวย หรอมะเขอเทศ แครอท ฟกทอง ขาวโพด กะหล าปล ถว หวหอมใหญ ½ ถวย) (ถากนต ากวา 1หนวยมาตรฐานใหบนทก 00 หนวย)

หนวยมาตรฐาน หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ FRUIT 3. โดยปกตทานกนผลไมกวนตอสปดาห (ถาไมกนเลยใหบนทก 0 วน) (ขามไปถามสวนท 5)

วน หลกหนวย

M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 5) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 5) FRUITDAY 4. ในแตละวนทานกนผลไมประเภทตางๆ กหนวยมาตรฐาน (แสดงภาพประกอบ)

(ผลไม 1 หนวยมาตรฐานเทากบ มะละกอ แตงโม หรอสบปะรด 6-8 ค า หรอกลวยน าวา 1 ผล กลวยหอมขนาดกลาง 1 ผล สมเขยวหวาน 1 ผลใหญ เงาะ 4 ผล มะมวง 1 ผล แอปเปล 1 ผล หรอ ผลไมบด ผลไมแปรรป ½ ถวย หรอผลไมกระปอง 1 ถวย) (ถากนต ากวา 1หนวยมาตรฐานใหบนทก 00 หนวย)

หนวยมาตรฐาน หลกสบ



สวนท 5 การสบบหรและการบรโภคยาสบ

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบการสบบหรหรอยาสบชนดตาง ๆ ซงเปนพฤตกรรมทพบบอยในคนไทย

รวมทงความรและความคดเหนของทานตอการควบคมการสบบหรของประเทศและโปรดระลกไววาค าตอบของทานเปนความลบ

โดยไมมการเปดเผยขอมลของทานเปนรายบคคล”

SMOKE100 1. ตลอดชวงชวตทผานมา ทานเคยสบบหรมาแลวมากกวา 5 ซองหรอ 100 มวนหรอใชยาสบอนๆ (รวมผสบ

ยาฉนและยาเสนดวย) ใชหรอไม ใช ไมใช (ขามไปถามขอ 8) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 8) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 8)

FIRSTSMK 2. ทานเรมสบบหรจนหมดมวนครงแรกเมอทานอายเทาไร ป หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ SMOKENOW 3. ในปจจบนน ทานสบบหรหรอใชยาสบ ยาเสนอน ๆ ทกวน สบเปนบางวน หรอไมสบเลย

สบทกวน สบบางวน

ปจจบนไมไดสบ (ขามไปถามขอ 7) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 8) SMOKELESS 4. ทานเคยใชผลตภณฑยาสบประเภทไรควน เชน ยาเสน ยาเคยว ยาฉน หรอไม

เคย และปจจบนใชอย เคย แตปจจบนไมใชแลว (ขามไปถามขอ 6) ไมเคยใชเลย (ขามไปถามขอ 6)


SMOKELESS1 5. ใน 30 วนทผานมาทานเคยใชผลตภณฑยาสบประเภทไรควน เชน ยาเสน ยาเคยว ยาฉน บอยเทาไร ใชทกวน ใชเปนบางวน ไมไดใชเลย


STOPSM1 6. ใน 12 เดอนทผานมา ทานหยดสบบหรไดอยางนอย 1 วน เพราะวาทานอยากเลกสบบหรหรอไม ใช ไมใช


NOSMOKE6 7. ทานไดหยดสบบหรมากกวา 6 เดอนแลวใชหรอไม ใช ไมใช


SMPUBLPL 8. ทานทราบหรอไมวาปจจบนมกฎหมายหามสบบหรในสถานทสาธารณะ100% เชน รานอาหาร โรงแรม สถานทราชการ ปายรถเมล เปนตน ทราบ ไมทราบ


SMPUBVIO 9. ใน 30 วนทผานมาทานเคยพบคนสบบหรในสถานทสาธารณะหรอสถานทหามสบบหร เชน รานอาหาร โรงแรม สถานทราชการ โรงเรยน ปายรถเมล ถนน สวนสาธารณะ หรอไม เคย ไมเคย


INDOOR 10. ใน 30 วนทผานมาทานเคยสบบหร หรอเคยพบวามผสบบหรภายในตวอาคารหรอภายในบานหรอไม เคย ไมเคย


สวนท 6 การดมสรา

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบการบรโภคสรา ซงเปนพฤตกรรมทพบบอยในคนไทยท าใหเกดปญหา

การบาดเจบและความรนแรงในสงคม ค าถามเกยวกบปรมาณการดมแอลกอฮอลอาจตอบยากอยางไรกตามขอใหตอบให

ใกลเคยงกบความเปนจรงมากทสด โดยดรปภาพประกอบขนาด 1 แกวมาตรฐาน และโปรดระลกไววาค าตอบของทานเปน

ความลบโดยไมมการเปดเผยขอมลของทานเปนรายบคคล”

DRNKALC 1. ใน 12 เดอนทผานมาทานดมเครองดมทมแอลกอฮอลหรอไม (เชน เหลา เบยร สปาย สาโท น าตาลเมา ไวน อ กระแช เปนตน) ดม ไมดม (ขามไปถามขอ 5) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 5) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 5)

ALCDAY 2. ใน 30 วนทผานมาทานดมเครองดมทมแอลกอฮอลกวน ไมดมเลยใน 30 วน (ขามไปถามขอ 5) จ านวนวนทดม หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ AVERDRNK 3. ใน 30 วนทผานมาทานดมเครองดมทมแอลกอฮอลโดยเฉลยครงละกแกวมาตรฐาน (แสดงภาพประกอบ)

(หนงแกวมาตรฐานคอ เบยร 1 กระปองหรอ ครงขวด / สาโท 1 แกว / ไวน 1 แกว / สปาย 1 ขวด / สราไม

ผสมโซดา เหลาขาว หรอ เซยงชน 1 เปก / สราผสมโซดา 2 แกว) แกวมาตรฐาน หลกสบ หลกหนวย

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ DRNKGES5 4. ใน 30 วนทผานมา ในแตละครงของการดม ทานดม สรา หรอ เบยร หรอ ไวน หรอ สปาย หรอ สาโท ฯลฯ

ซงรวมกนแลวตงแต 5 แกวมาตรฐานขนไปในเพศชาย และ 4 แกวมาตรฐานขนไปในเพศหญง ทงหมดกครง (แสดงภาพประกอบ) ไมดมเลย (ไมเคยดมรวม 5 หรอ 4 แกวมาตรฐานขนไป ใน 30 วน หรอ 00 ครง) จ านวนครง หลกรอย หลกสบ

หลกหนวย M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

SELLAL18K 5. ทานทราบหรอไมวาปจจบนมกฎหมายหามจ าหนายสราแกผทอายต ากวา 20 ป ทราบ ไมทราบ


SELLAL18 6. ปจจบนมกฎหมายหามขายสราแกผทอายต ากวา 20 ปทานคดวามรานคาทขายสราแกผทอายต ากวา 20 ป มากนอยเพยงไร

โปรดอานค าตอบ ขายทกราน สวนใหญขาย

มขายบางเปนบางราน ไมมเลย M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

SELLTIMEK 7. ทานทราบหรอไมวาปจจบนมกฎหมายอนญาตใหขายสราไดเฉพาะบางเวลา ทราบ ไมทราบ


SELLTIME 8. ปจจบนมกฎหมายใหขายสราเฉพาะเวลาทก าหนด ทานคดวามรานคาทขายสราตามเวลาทก าหนดมาก

นอยเพยงไร

โปรดอานค าตอบ ขายทกราน สวนใหญขาย

มขายบางเปนบางราน ไมมเลย M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

สวนท 7 คณภาพชวต

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบความไมสะดวกสบายในชวตประจ าวน ทมผลตอการท ากจวตรประจ าวน

ของทาน โปรดเลอกค าตอบใหตรงกบสภาวะสขภาพของทานในปจจบน มากทสด”

QMOVE 1. การเคลอนไหวรางกายของทานในวนน (เลอกตอบเพยง 1 ขอ) ขาพเจาไมมปญหาในการเดน

ขาพเจามปญหาในการเดนบาง ขาพเจาไมสามารถไปไหนได และจ าเปนตองอยบนเตยง


QSEFLF 2. การดแลตนเองของทานในวนน (เลอกตอบเพยง 1 ขอ) ขาพเจาไมมปญหาในดแลตนเอง ขาพเจามปญหาในการอาบน าหรอแตงตวบาง

ขาพเจาไมสามารถอาบน าหรอแตงตวเองได


QWORK 3. กจกรรม/กจวตรประจ าวนททานท าเปนประจ าในวนน เชน การท างาน, การเขยนหนงสอ, การท างานบาน, การท ากจกรรมในครอบครว, หรอการท ากจกรรมยามวาง (เลอกตอบเพยง 1 ขอ) ขาพเจาไมมปญหาในการท ากจกรรมทท าเปนประจ า

ขาพเจามปญหาในการท ากจกรรมทท าเปนประจ าอยบาง ขาพเจาไมสามารถท ากจกรรมทท าเปนประจ าได


QPAIN 4. ความเจบปวด/ความไมสขสบาย ในวนน (เลอกตอบเพยง 1 ขอ) ขาพเจาไมมอาการเจบปวดหรออาการไมสขสบาย

ขาพเจามอาการเจบปวดหรออาการไมสขสบายปานกลาง ขาพเจามอาการเจบปวดหรออาการไมสขสบายมากทสด


QSTRESS 5. ความวตกกงวล/ความซมเศรา ในวนน (เลอกตอบเพยง 1 ขอ) ขาพเจาไมรสกวตกกงวลหรอซมเศรา

ขาพเจารสกวตกกงวลหรอซมเศราปานกลาง ขาพเจารสกวตกกงวลหรอซมเศรามากทสด


สวนท 8 ไขมนในเลอดสง (โคเลสเตอรอล)

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบภาวะไขมนในเลอดสงของคนไทย ขอค าถามเกยวกบการไดรบการ

ตรวจวดไขมนในเลอดและการดแลตนเองของทาน พงระลกไวเสมอวาค าตอบของทานจะไมมผลตอการดแลรกษาททานไดรบอย

ในปจจบน”

LASTCHOLES 1. ทานไดรบการตรวจวดระดบไขมนเลอดโดยบคลากรทางดานสาธารณสขครงสดทายเมอใด อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได

ภายใน 6 เดอนทผานมา มากกวา 6 เดอน ถง 1 ป

มากกวา 1 ป ถง 2 ป มากกวา 2 ป ถง 5 ป มากกวา 5 ปขนไป ไมเคยตรวจวดระดบไขมนในเลอดเลย (ขามไปถามสวนท 9)

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 9) CHOLES 2. ในชวง 12 เดอนทผานมา เคยมแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขบอกวาทานมปญหาเกยวกบ

ระดบไขมนในเลอดสงผดปกตใชหรอไม ใช ไมใช (ขามไปถามสวนท 9) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 9) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 9)

CHOLESTX 3. ขณะนทานควบคมระดบไขมนในเลอดสงใชหรอไม ใช ไมใช (ขามไปถามสวนท 9) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 9) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 9)

4. ปจจบนนทานรกษาระดบไขมนในเลอดสงดวยวธใด


ใช ไมใช ไมร/ ไมแนใจ

ไมตอบ

1 2 M N การใชยารกษา CHOLESMED 4.1 กนยาแผนปจจบน CHOLESALT 4.2 กนยาแผนไทย – จน หรอ สมนไพร

การปฏบตตวตามค าแนะน าแพทย,บคลากรทางการแพทย CHOLESDIET 4.3 ควบคมการกนอาหาร หวานจด ไขมนสง เปนตน CHOLESWGT 4.4 ควบคมน าหนกตว CHOLESEXER 4.5 ออกก าลงกายอยางถกตองเหมาะสม CHOLESMISC 4.6 รกษาดวยวธการอน ๆ(ระบ)...................................

สวนท 9 ความดนโลหตสง

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบโรคเรอรงทส าคญ คอ ความดนโลหตสงซงเปนปญหาทพบบอยของ

ประเทศไทย ขอค าถามเกยวกบการตรวจคดกรองโรค การรกษา และการดแลตนเองของทาน พงระลกไวเสมอวาค าตอบของทาน

จะไมมผลตอการดแลรกษาททานไดรบอยในปจจบน”

LASTBP 1. ทานไดรบการตรวจวดความดนโลหตจากแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข รวมทงอาสาสมคร สาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) ครงสดทายเมอใด อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได


มากกวา 1 ป ถง 2 ป มากกวา 2 ป ถง 5 ป

มากกวา 5 ปขนไป ไมเคยวดความดนโลหตเลย(ขามไปถามสวนท 10) M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 10)

BPHIGH 2. เคยม แพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข (แตไมรวม อสม.) บอกวาทานมความดนโลหตสงหรอเปน

โรคความดนโลหตสงหรอไม เปน ไมเปน (ขามไปถามสวนท 10) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 10) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 10)

AGEBPHIG 3. ทานทราบวาตนเองเปนความดนโลหตสงตงแตอายเทาไร (หนวยเปนป) (เรมท 1 ปขนไป) ป หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ HTCURE 4 ปจจบนทานรบประทานยาจากแพทยเพอควบคมภาวะความดนโลหตสงใชหรอไม

ใช ไมใช M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

HTCARE 5.ปจจบนนทานดแลตนเองเพอควบคมโรคความดนโลหตสงตามค าแนะน าของบคลากรทางการแพทยดวยวธใด



ไมตอบ

1 2 M N การใชยารกษา HTPILL 5.1 กนยาควบคมระดบความดนโลหตตามการรกษาของแพทย

อยางสม าเสมอ

HTALT

5.2 กนยาแผนไทย – จน หรอ สมนไพร

การปฏบตตวตามค าแนะน าแพทย,บคลากรทางการแพทย HTCON 5.3 ควบคมการกนอาหารทมไขมนสง เชน ของทอด

HTDIET 5.4 ลดอาหารเคมหรอลดการกนเกลอ HTWEI 5.5 ควบคมน าหนกตวใหอยเกณฑปกต HTEXE 5.6 ออกก าลงกายอยางถกตองเหมาะสมตามค าแนะน าจาก

บคลากรทางการแพทย

HTSTR 5.7 ผอนคลายความเครยดทท าใหทานมความสข/สบายใจ แตไมใชโดยการดมเหลา

HTTOBACCO 6. ทานสบบหร หรอไม สบ ไมสบ (ขามไปถามขอ 8) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 8) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 8)

HTSMO 7. ทานได ละ ลด เลกบหร หรอไม ใช ไมใช M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

HTDRINKER 8. ทานดมเครองดมแอลกอฮอล หรอไม ดม ไมดม (ขามไปถามขอ 10) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 10) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 10)

HTALCOH 9. ทานได ละ ลด เลกการดมเครองดมแอลกอฮอล หรอไม ใช ไมใช M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

FREQBP 10. ปจจบนทานตรวจวดความดนโลหตดวยตนเอง หรอโดยบคลากรทางการแพทย หรออาสาสมครสาธารณสข บอยแคไหน (อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได)

อยางนอยวนละครง อยางนอยสปดาหละครง อยางนอยเดอนละครง 2 ถง 3 เดอนครง 4 ถง 6 เดอนครง 7 ถง 12 เดอนครง มากกวา 1 ปตอครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

FRECARBP 11. ใน 12 เดอนทผานมาทานไดไปพบแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขเพอดแลรกษาความดนโลหตสงกครง ครง หลกสบ หลกหนวย

ถาไมเคยไดไปพบแพทย หรอเจาหนาทสาธารณสขเลย ใหบนทก 00 ครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

HTRENEX 12. ใน 12 เดอนทผานมาทานไดรบการตรวจเลอดจากแพทย เพอหาความผดปกตจากการท างานของไตและ ภาวะแทรกซอนจากโรคความดนโลหตสงกครง (ถาไมเคยตรวจเลยใหบนทก 00 ครง)

ครง หลกสบ



สวนท 10 เบาหวาน

ผสมภาษณโปรดอานขอความ ”ค าถามตอไปนเกยวกบโรคเบาหวาน ซงเปนปญหาทพบบอยของประเทศไทย ผ ปวยเบาหวาน

หมายถงผทมระดบน าตาลในเลอดสงผดปกต และไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวาน ขอค าถามจะเกยวของกบการ

ตรวจคดกรอง การรกษา และการดแลตนเองของทาน พงระลกไวเสมอวาค าถามของทานจะไมมผลตอการดแลรกษาททานไดรบ

อยในปจจบน”

LASTBLSU 1. ทานไดรบการตรวจวดระดบน าตาลในเลอดเพอหาเบาหวานครงสดทายเมอใด อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได



มากกวา 5 ปขนไป ไมเคยตรวจวดระดบน าตาลในเลอดเลย (ขามไปถามสวนท 11)

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 11) DIABETES 2. เคยมแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขบอกวาทานเปนเบาหวานหรอไม

เปน ไมเปน (ขามไปถามสวนท 11) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 11) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 11)

PREGDIAB 3. (ส าหรบสตรทตอบวา เปน ในขอ 2) ทานเปนเบาหวานเฉพาะขณะตงครรภใชหรอไม ใช เคยเปนขณะตงครรภ ไมใช M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 11) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 11)

DIABAGE 4. ทานทราบวาตนเองเปนเบาหวานตงแตอายเทาไหร (หนวยเปนป) ป หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ 5. ปจจบนนทานรกษาเบาหวานดวยวธใด



ไมตอบ

1 2 M N

การใชยารกษา INSULIN 5.1 ฉดอนซลน

INSUPILL 5.2 กนยาแผนปจจบนควบคมระดบน าตาล DIABALT 5.3 กนยาแผนไทย – จน หรอ สมนไพร การปฏบตตวตามค าแนะน าแพทย,บคลากรทางการแพทย DIABDIET 5.4 ควบคมการกนอาหาร หวานจด ไขมนสง เปนตน

DIABWGT 5.5 ควบคมน าหนกตว DIABEXER 5.6 ออกก าลงกายอยางถกตองเหมาะสม DIABMISC 5.7 รกษาดวยวธการอน ๆ(ระบ)................................... BLDSUGAR 6. เกยวกบความถของการตรวจเลอดหาระดบน าตาลดวยตนเองหรอบคคลในครอบครวทานท าให บอยเทาไร

ใหเลอกตอบเพยง 1 ขอ ทตรงกบค าตอบของผรบการสมภาษณ ........ครงตอวน ........ครงตอสปดาห ........ครงตอเดอน ........ครงตอป ไมเคย M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

FRECARDI 7. ใน 12 เดอนทผานมาทานไดพบแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข เพอดแลรกษาโรคเบาหวาน

กครง ครง หลกสบ


ถาไมไดพบแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข เลยใหบนทก 00 ครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

FEETCHK 8. ใน 12 เดอนทผานมาแพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขตรวจเทาดรอยแผลหรออาการระคายเคอง ทเทากครง ครง หลกสบ


ถาไมเคยตรวจเลยใหบนทก 00 ครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

RENALCHK 9. ใน 12 เดอนทผานมาทานไดรบการตรวจเลอดจากแพทยเพอหาความผดปกตจากการท างานของไตและ

ภาวะแทรกซอนของไตจากโรคเบาหวานบอยแคไหน ตรวจเดอนละครง 2 – 3 เดอนครง 4 – 6 เดอนครง 7 – 12 เดอนครง มากกวา 1 ปครง ไมเคยตรวจ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

EYEEXAM 10. แพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขไดตรวจดวงตาของทาน (ซงมการใชยาหยอดตาเพอขยายมาน

ตาและทานจะมอาการตาพรามวหลงการตรวจ) ครงสดทายเมอใด ภายใน 1 เดอนทผานมา มากกวา 2 เดอน ถง 1 ป มากกวา 1 ป ถง 2 ป มากกวา 2 ป ไมเคยตรวจ


สวนท 11 โรคเรอรง

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ตอไปนเปนค าถามเกยวกบโรคเรอรงทพบไดในคนไทย เปนขอค าถามเกยวกบสถานะสขภาพ

จากโรคเรอรงททานอาจเปนอยและพงระลกไวเสมอวา ค าตอบของทานจะไมมผลตอการดแลรกษาททานไดรบอยในปจจบน”

1. เคยมแพทยวนจฉยวาทานเปนโรคเหลานหรอไม


เปน ไมเปน ไมร/ ไมแนใจ

ไมตอบ

1 2 M N

STROKE 1.1 โรคอมพฤกษ อมพาต หรอหลอดเลอดสมอง CHD 1.2 โรคหวใจขาดเลอด (เสนเลอดไปเลยงหวใจแขง/ตบ/ตน) COPD 1.3 โรคถงลมโปงพอง หรอหลอดลมอกเสบเรอรง ANEMIA 1.4 โรคโลหตจาง โรคเลอดจาง หรอโรคซด CRF 1.5 โรคไตวายเรอรง

DEPRESS 1.6 โรคซมเศรา CIRRHOSIS 1.7 โรคตบแขง

ALCOLSM 1.8 โรคพษสราเรอรง CHF 1.9 โรคหวใจลมเหลว OSTEO 1.10 โรคกระดกพรน ARTHRI 1.11 โรคขอเสอม หรอรมาตอยด

CANCER 2. เคยมแพทยวนจฉยวาทานเปนโรคมะเรงหรอไม เปน ไมเปน (ขามไปถามขอ 4) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 4) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 4)

AGECANCER 3. ส าหรบทานทตอบวาเปนโรคมะเรง ทานทราบจากแพทยวนจฉยวาทานเปนมะเรงมาตงแตอายเทาไร (หนวยเปนป) ป หลกสบ


M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ ASTHMA 4. เคยม แพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขบอกวาทานเปนโรคหอบหดหรอไม

เปน ไมเปน (ขามไปถามขอ 5) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 5) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 5)

ASTHCUR 5. ในปจจบนทานยงเปนโรคหอบหดหรอไม ใช ไมใช M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

TB 6. เคยม แพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสขบอกวาทานเปนวณโรคหรอไม เปน ไมเปน (ขามไปถามสวนท 12) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามสวนท 12) N ไมตอบ (ขามไปถามสวนท 12)

TBCUP 7. ในปจจบนทานยงเปนวณโรคหรอไม ใช ไมใช M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

สวนท 12 การบาดเจบ

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบการปองกนการบาดเจบจากการใชยานยนตของทาน พฤตกรรมดงกลาวมผลตอการลดอนตรายจากการบาดเจบบนทองถนนในกรณททานไมไดขบขยานยนตกรณาตอบวาทานไมเคยขบขในชวงเวลานนซงเปนค าตอบทแตกตางกบค าตอบวาไมเคยหรอไมใช”

HELMET 1. ใน 12 เดอนทผานมา เมอขบขรถจกรยานยนตทานสวมหมวกนรภยบอยแคไหน โปรดอานค าตอบ

ไมเคยขบขรถจกรยานยนตเลยใน 12 เดอนทผานมา ไมเคยสวมเลย นานๆครง บางครง เกอบทกครง ทกครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

HELMETPA 2. ใน 12 เดอนทผานมา เมอซอนทายรถจกรยานยนตทานสวมหมวกนรภยบอยแคไหน โปรดอานค าตอบ

ไมเคยซอนทายรถจกรยานยนตเลยใน 12 เดอนทผานมา ไมเคยสวมเลย นานๆครง บางครง เกอบทกครง ทกครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

SEATBELT 3. ใน 12 เดอนทผานมา เมอขบรถยนตทานคาดเขมขดนรภยบอยแคไหน โปรดอานค าตอบ

ไมเคยขบรถยนตเลยใน 12 เดอนทผานมา ไมเคยคาดเลย นานๆครง บางครง เกอบทกครง ทกครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

SEATBEPA 4. ใน 12 เดอนทผานมา เมอนงขางคนขบรถยนตทานคาดเขมขดนรภยบอยแคไหน โปรดอานค าตอบ

ไมเคยนงขางคนขบรถยนตเลยใน 12 เดอนทผานมา ไมเคยคาดเลย นานๆครง บางครง เกอบทกครง ทกครง M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

DRINKMOT 5. ใน 30 วนทผานมา ภายใน 1 ชวโมงหลงจากดมเครองดมทมแอลกอฮอลแลว ทานไดขบข รถจกรยานยนต ใชหรอไม ไมไดขบขรถจกรยานยนตเลยใน 30 วนทผานมา

ใช ไมใช/ไมดม M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ DRINKCAR 6. ใน 30 วนทผานมา ภายใน 1 ชวโมงหลงจากดมเครองดมทมแอลกอฮอลแลว ทานไดขบรถยนต

ใชหรอไม ไมไดขบรถยนตใน 30 วนทผานมา

ใช ไมใช/ไมดม M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ MOTDRUN 7. ใน 30 วนทผานมา ทานเคยซอนทายรถจกรยานยนตทคนขบเพงดมเครองดมทมแอลกอฮอล หรอมอาการ

มนเมาสราหรอไม โปรดอานค าตอบ

ไมเคยซอนทายรถจกรยานยนตเลยใน 30 วนทผานมา ไมเคยซอนทายคนขบทเพงดมเครองดมทมแอลกอฮอลหรอมอาการมนเมาสรา เคยซอนทายคนขบทเพงดมเครองดมทมแอลกอฮอลหรอมอาการมนเมาสรา M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

CARDRUN 8. ใน 30 วนทผานมา ทานเคยนงรถยนตหรอรถโดยสารทคนขบเพงดมเครองดมทมแอลกอฮอล หรอมอาการ มนเมาสราหรอไม โปรดอานค าตอบ

ไมเคยนงรถยนตหรอรถโดยสารเลยใน 30 วนทผานมา ไมเคยนงรถทคนขบเพงดมเครองดมทมแอลกอฮอลหรอมอาการมนเมาสรา เคยนงรถทคนขบเพงดมเครองดมทมแอลกอฮอลหรอมอาการมนเมาสรา M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

สวนท 13 โรคกระดกและกลามเนอจากการประกอบอาชพ (ส าหรบผทประกอบอาชพ )

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบอาการปวดเมอยกลามเนอและกระดกทเกดจากการประกอบอาชพ ซง

เปนการท างานเพอหารายได เปนปญหาทอาจพบได จงขอใหทานประเมนตนเองและโปรดใหค าตอบทตรงกบสขสภาวะของทาน

มากทสด เพอใหไดขอมลทเปนประโยชนส าหรบการก าหนดมาตรการและแนวทางปองกนควบคมโรค”

MUSSKELE 1. ใน 30 วนทผานมา ทานมอาการปวดเมอยกลามเนอและกระดกจากการประกอบอาชพหรอไม?

ม ไมม (ขามไปถามสวนท 14 ) M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

2. ใน 30 วนทผานมา ทานมอาการปวดเมอยจากการประกอบอาชพทอวยวะใด และในระดบความรนแรง เทาใด โปรดระบอวยวะสวนทปวดและความรนแรง (เอกสารภาพประกอบ)

โดยก าหนดให ระดบความรนแรง ดงน = มอาการในชวงเวลาท างาน พกแลวหาย

= มอาการในชวงเวลา พกแลวไมหาย

= มอาการในชวงเวลาท างานพกแลวไมหาย

และไมสามารถท างานได


สวนของรางกายทมความปวด

ไมใช

ใช ไมแนใจ ไมตอบ

ระดบความรนแรง M N

LTNECK 2.1 คอ ดานซาย LTSHOULDER 2.2 ไหล LTUPBACK 2.3 หลงสวนบน LTLOWBACK 2.4 หลงสวนลาง LTUPARM 2.5 แขนสวนบน LTELBOW 2.6 ขอศอก LTFOREARM 2.7 แขนสวนลาง

LTWRIST 2.8 มอ/ขอมอ LTTHIGH 2.9 สะโพก/ตนขา LTKNEE 2.10 หวเขา LTCALF 2.11 นอง LTFOOT 2.12 เทา RTNECK 2.13 คอ ดานขวา

RTSHOULDER 2.14 ไหล ดานขวา

RTUPBACK 2.15 หลงสวนบน

RTLOWBACK 2.16 หลงสวนลาง

RTUPARM 2.17 แขนสวนบน

RTELBOW 2.18 ขอศอก

RTFOREARM 2.19 แขนสวนลาง

RTWRIST 2.20 มอ/ขอมอ

RTTHIGH 2.21 สะโพก/ตนขา

RTKNEE 2.22 หวเขา

RTCALF 2.23 นอง

RTFOOT 2.24 เทา

3. ทานคดวาสาเหตของการปวดเมอยกระดกและกลามเนอขางตนเกดจากสาเหตใด?



ไมตอบ

1 2 M N

POSTURE 3.1 ทาทางทไมเหมาะสม/ทาทางทผดธรรมชาต (ไดแก กมบด

เอยวล าตวและหลง, ยกมอและแขนสงเหนอไหลบอย ๆ, เออมมอเกนระยะสดแขน)

JOBREPEAT 3.2 ท างานตดตอกนในทาเดมซ า ๆ นานเกน 1-2 ชม. OVERLOAD 3.3 ยกของหนกเกน 25 กโลกรม (ดวยตวคนเดยว) ENVIRON 3.4 สภาพแวดลอมการท างานไมเหมาะสม เชน พนทคบแคบ,

แสง เสยง อณหภม ไมเหมาะสม

JOBFUNC

3.5 ลกษณะการท างานไมเหมาะสม เชน ท างานดวยจงหวะท รวดเรวเกนกวาตวเองควบคมได

สวนท 14 สขภาพสตร (ถามเฉพาะผหญง ส าหรบผชายใหจบการสมภาษณไปทค าขอบคณ)

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปนเกยวกบการตรวจเตานม การตรวจหามะเรงปากมดลก การใหนมลก และการ

วางแผนครอบครว ซงมความส าคญตอการดแลสขภาพของสตร”

SELFBREK 1. ทานทราบวธการตรวจคล าเตานมดวยตนเองหรอไม ทราบ ไมทราบ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

BRFRQEXA 2. ใน 30 วนทผานมาทานตรวจคล าเตานมดวยตนเองเพอหากอนผดปกตบอยเพยงใด ทกวน อยางนอยสปดาหละ 1 ครง อยางนอยเดอนละครง ไมเคยตรวจ


LSTBREEX 3. ทานเคยไดรบการตรวจคล าเตานมโดย แพทย พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข เพอหากอนผดปกต

ครงสดทายเมอใด อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได

ภายใน 1 ปทผานมา (0-1 ป) มากกวา 1 ป ถง 2 ป


มากกวา 5 ป ไมเคยตรวจ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

TOHISTO 4. ทานเคยไดรบการผาตดมดลกทงไปหรอไม เคย (ขามไปถามขอ 7) ไมเคย M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

LASTPAP 5. ทานไดรบการตรวจภายในเพอคดกรองหามะเรงปากมดลก ครงสดทายเมอใด อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได

ภายใน 1 ปทผานมา (0-1 ป) มากกวา 1 ป ถง 2 ป

มากกวา 2 ป ถง 3 ป มากกวา 3 ป ถง 5 ป มากกวา 5 ป ไมเคยตรวจ (ขามไปถามขอท 7) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอท 7) N ไมตอบ (ขามไปถามขอท 7)

PAPRESULT 6. ทานทราบผลการตรวจภายในเพอคดกรองหามะเรงปากมดลก หรอไม ไมทราบผลการตรวจ ทราบผลการตรวจวา ปกต ทราบผลการตรวจวา มความผดปกต อยในระหวางการรกษา/สงตอ

ทราบผลการตรวจวา มความผดปกต แตยงไมไดรบการรกษา/สงตอ

M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ LASTCHILD 7. ลกคนสดทายของทานอายเทาใด ไมเคยมลก (ขามไปถามขอท 1 ของสวนอนามยวยเจรญพนธ )

ต ากวา 1 ป 1-3 ป มากกวา 3 ป (ขามไปถามขอท 9) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอท 9) N ไมตอบ (ขามไปถามขอท 9)

8. อาหารททานเลยงดลกคนสดทายในชวงอาย 0 ถง 6 เดอนแรก



ไมตอบ

1 2 M N BREASTFE 8.1 นมแม MLKPOWFE 8.2 นมผงกระปองส าหรบเลยงทารก MLKSWEFE 8.3 นมขนหวานกระปอง RICEFE 8.4 ขาวบด RICESOFE 8.5 น าขาว BANANAFE 8.6 กลวยบด INFMEAFE 8.7 อาหารกระปอง/ขวดส าหรบเลยงทารก/อาหารเสรมส าเรจรป

HBVAC 9. ลกคนสดทายของทานไดรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบหรอไม ใช ไมใช

M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 14.1) N ไมตอบ

(ค าถามตอไปเกยวกบอนามยวยเจรญพนธใหถามเฉพาะสตรทมอาย 15- 49 ป ส าหรบผทอายมากกวา 49 ป

ใหจบการสมภาษณ ไปทค าขอบคณ )

ผสมภาษณโปรดอานขอความ “ค าถามตอไปน เปนค าถามเกยวกบการใชบรการวางแผนครอบครวและการคมก าเนดททาน

ไดรบ ขอใหทานใหขอมลทตรงกบความเปนจรงและค าตอบของทานไมสงผลตอการใชบรการสขภาพททานไดรบ”

LASTFP 1. ทานไดรบบรการวางแผนครอบครวหรอคมก าเนด เชน การใสหวงอนามย การฉดยาคม การกนยาคม หรอการ ท าหมน ครงสดทายเมอใด

อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได ในรอบ 1 ปทผานมา (ระหวาง 0-1 ป) ในรอบ 2 ปทผานมา (ระหวาง 1-2 ป) (ขามไปทค าขอบคณ) มากกวา 2 ป (ขามไปทค าขอบคณ) ไมเคยใชบรการ (ขามไปทค าขอบคณ) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปทค าขอบคณ) N ไมตอบ (ขามไปทค าขอบคณ)

2. ใน 12 เดอนทผานมา ทานไดคมก าเนดหรอวางแผนครอบครวโดยวธใด (ถา ใช กรณาถามถงการเสย คาบรการดวย)


ใช

ไมใช ไมร/

ไมแนใจ ไมตอบ ไมเสย

คาบรการ เสย

คาบรการ 1 2 3 M N

CONDOM 2.1 ถงยางอนามยชาย ORALPILL 2.2 ยาเมดคมก าเนด INJECTCO 2.3 ยาฉดคมก าเนด IUD 2.4 ใสหวงอนามย IMPRINT 2.5 ยาฝงคมก าเนด VASECTO 2.6 ท าหมนชาย TUBEC 2.7 ท าหมนหญง FPMIS 2.8 อน ๆ(ระบ)................................

FAMIMETHO 3. ทานไดรบบรการวางแผนครอบครวหรอคมก าเนดโดย(ใช)วธใดนานทสด (เลอกตอบเพยง 1 ค าตอบ) ถงยางอนามย ยาเมดคมก าเนด

ยาฉดคมก าเนด ใสหวงอนามย ยาฝงคมก าเนด ท าหมนชาย ท าหมนหญง อนๆ (โปรดระบ) M ไมร/ไมแนใจ (ขามไปถามขอ 5) N ไมตอบ (ขามไปถามขอ 5)

FAMIPLACE 4. ทานไปรบบรการวางแผนครอบครวหรอคมก าเนด สถานบรการใด เปนประจ าหรอบอยทสด (เลอกตอบ เพยง 1 ค าตอบ)

โรงพยาบาลของรฐบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล/ศนยสขภาพชมชน หนวยแพทยเคลอนท โรงพยาบาลเอกชนหรอคลนกเอกชน อาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน รานขายยา สถานทอนๆ (โปรดระบ)............................ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

FAMIPROB 5. ใน 12 เดอนทผานมา ทานมปญหาการใชบรการการวางแผนครอบครวจากสถานพยาบาลของรฐหรอไม อานค าตอบถาผรบการสมภาษณไมสามารถตอบได

ไมมปญหาในการใชบรการ มปญหาสถานบรการคดราคายา/อปกรณ/บรการแพงไมสามารถเบกได มปญหาสถานบรการไมมวธคมก าเนดทตองการ มปญหาสถานบรการไมไดรบค าแนะน าถงวธการวางแผนครอบครว มปญหาการเขาถงสถานบรการ เชน เดนทางล าบาก หรอไมรจกสถานบรการ M ไมร/ไมแนใจ N ไมตอบ

ค าขอบคณ ผสมภาษณโปรดอานค าขอบคณ “จบค าถามทงหมดแลวครบ/คะ ค าตอบทงหมดจะน าไปรวบรวมเพอใชเปนขอมลสถานะสขภาพและการใชบรการสขภาพของประชาชนทงประเทศ ขอบพระคณมากททานไดสละเวลาและใหความรวมมอในการตอบค าถามเหลาน” ENDTIME เวลาทสนสดการสมภาษณ

(ใหบนทกเวลาในระบบ 24 ชวโมง)

นาฬกา หลกสบ


นาท หลกสบ


แบบสอบถามbrfss 2558

Health & Medicine