사회역학이란?

• 역학

– 인구집단의 건강상태 및그 집단에서 발생하는 건강문제의 분포,

결정요인, 원인요인을 연구하고 이를 통해 인구집단의 건강문제를

해결하기 위한 학문분야

• 사회역학

– 역학의 기본 개념을 바탕으로 하여,

– 건강상태와 질병의 사회적 분포 및사회적 결정요인을 연구, 규명

하는 역학의 한 분야

역학연구의 내용

• Measurement of X

• Health consequences of X

• Determinants of X

• Intervention of X

XDeterminants Health

Classic Epidemiology and Social Epidemiology

• Social Factors in Classic Epidemiology

– 고전 역학에서도 건강 및 질병의 원인요인으로 사회적인 요인을

고려함.

– 하지만, 사회적 요인을 주요 결정요인으로 사고하고 이의 효과를

평가하기보다는 주되게 행태적, 생물학적 현상에 중점을 두며, 사

회적 특성은 그 배경요인으로 다룬다는 측면에서 차이를 보임.

사회적 요인

위험요인

건강/질병

사회적 요인

위험요인

건강/질병

?

Determinants of risk factors

Risk factors

Health status of people

Socioeconomic position

Risk factors

Health status of people

Neighborhood, area, deprivation

Risk factors

Health status of people

사회역학에서 다루는 사회적 요인들

• 사회경제적위치(교육, 직업, 소득, 재산)

• 인종/민족, 젠더, 연령과이에따른차별(discrimination)

• 새로운노동시장환경(24/7): 비정규노동(non-standard,

precarious employment), 교대근무(shift work)

• 지역과지역적분립(residential segregation)

• 개인의관계망으로서의 social support/network (marital status)

• 사회적특성으로서의소득불평등(income inequalities), social

cohesion, 공공재로서의 social capital, 정치체계(political system)

• 사회경제적요인의변화: 경제위기, 세계화

건강과질병에사회적요인의

역할이중요한가?

Adult Disease

Risk FactorRisk Factor

Risk Factor Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

Risk Factor

“Web of Causation”

McMahon (1960)

Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider?(Nancy Krieger, 1994)

사회경제적위치

Socioeconomic position

“건강 불평등 연구에서 가장 많은 오류는

사회경제적 위치의 이해 및 활용과 관련하

여 발생한다.”

사회경제적위치란?

용어와정의

사회경제적위치를나타내는용어들

• Socioeconomic status (SES)

• Social class

• Social status

• Social position

• Socioeconomic factor

• Sociodemographic factor

• Social stratification

• Socioeconomic position (SEP)

“We use SEP as a generic term that refers to the social and

economic factors that influence which positions individuals or

groups will hold within the structure of a society. It thus

encompasses a variety of other terms, such as social class and

social or socioeconomic status that are often used

interchangeably in epidemiology despite having different

theoretical bases.”

Galobardes B, Shaw M, Lawlor DA, Davey Smith G, Lynch J. Indicators of socioeconomic position. In: Oakes JM, Kaufman JS (eds). Methods in Social

Epidemiology. San Francisco: Jossey-Bass, 2006. pp.47-85.

용어의 문제 Socioeconomic Position

• 사회경제적 위치, 사회경제적 지위

• 지위(민중서관, 2000)

– 개인의사회적인신분에따르는위치나자

리(영어로 status에해당)

– 사물이처해있는자리, 위치, 처지를비유

하는말(영어로 position에해당)

질병 발생의 위험요인을 규명하기 위한

관찰 역학 연구에서

사회경제적 위치의 의의

• 관찰역학연구에서사회경제적위치보정

– Hormone Replacement Therapy의사례

– 관상동맥질환에 대한 vitamin의효과

• Proximal risk factor에대한정보제공

– 사회경제적 gradient의중요성

Socioeconomic status as a confounder

• Confounding … is probably the most important cause of spurious

associations in observational epidemiology. … A protective effect of

hormone replacement therapy was evident in studies that did not

control for socioeconomic status, but not in studies that did. Higher

socioeconomic position is strongly associated with both more

frequent use of hormone replacement therapy and lower risk of

coronary heart disease. In the large (unconfounded) Women's Health

Initiative randomised trial hormone replacement therapy had no

beneficial effect on cardiovascular disease.

Von Elm & Egger. BMJ 2004

Meta-analysis of cohort studies and case-control studies of

hormone replacement therapy and coronary heart disease.

Adapted from Humphrey et al. Ann Int Med 2002

Vitamin Debates

• Protective effects for CHD in observational study

– Khaw et al, Lancet 2001 (EPIC-Norfolk study); Nyyssonen et al, BMJ

(Kuopio study); Rimm et al, NEJM 1993 (Health Professional’s follow-

up study); Stampfer et al, 1993 (Nurse’s Health study)

• No effects for CHD in RCT

– The Alpha-Tocopherol Beta Carotene cancer prevention study group,

NEJM 1994; Heart Protection Study Collaborative Group, Lancet 2002;

Hennekens et al, NEJM 1996

Lawlor et al, Heart 2005 in British women’s heart and health study

• 관찰역학연구에서사회경제적위치보정

– Hormone Replacement Therapy의사례

– 관상동맥질환에 대한 vitamin의효과

• Proximal risk factor에대한정보제공

– 사회경제적 gradient의중요성

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2R

R

10-29

Kirkpatrick et al, Int J Cancer (1990)

30-49

50-69

70+

Men

Age-specific Melanoma Risk and Census Tract IncomeWashington State, 1974-85

HighLow Income

50

60

70

80

90

100

110

120

1975 1980 1985 1990 1995

Breast Cancer Incidence

0

5

10

15

20

25

30

1975 1980 1985 1990 1995

Breast Cancer Mortality

White Women

Black Women

White Women

Black Women

National Center for Health Statistics, USA (1998)

Rate Ratio: Manual vs Non-manual

0.75

0.85

0.95

1.05

1.15

1.25

1.35

1.45

1.55

1.65

1.75

Kunst et al, BMJ (1998)

RR

Men 45-59IHD Mortality

“There is variation, however, in the magnitude of this

association with specific disease, and there is a much smaller

but equally important literature showing that social advantage

is not always associated with better health. These variations

and exceptions are crucially important to understanding how

aspects of social stratification are differentially linked to health

across place and time.”

Galobardes B, Shaw M, Lawlor DA, Davey Smith G, Lynch J. Indicators of socioeconomic position. In: Oakes JM, Kaufman JS (eds). Methods in Social

Epidemiology. San Francisco: Jossey-Bass, 2006. pp.47-85.

사회경제적위치에대한그릇된생각

• There is single best indicator.

• Composite indicators are better than individual SEP

indicators.

• SEP indicators can be used interchangeably.

2003년도한논문

2006년도한논문

1999년도한책자

Hart N. The social and economic environment and human health. In: Holland WW, Detels R, Knox G (eds). Oxford Textbook of Public Health (vol 1) (2nd edition). Oxford

University Press, 1991, pp.151-180. (p157)

Composite Indicators

• Duncan’s socioeconomic index (SEI)

– Occupational prestige, income and education

• Nam-Powers Occupational Status Score

– Median income and education of persons employed in a given occupation

• Nam-Powers Socioeconomic Status Score

– Nam-Powers Occupational Status Score + education + income

• Hollingshead Index of Social Position

– Occupational rank and educational level

우리나라에서사회계층에따른

헬리코박터파이로리감염의불평등양상, Hollingshead index

0

20

40

60

80

100

Aged 2-9 Aged 10-19 Age 20 or over

Social class I

Social class II, III

Social class IV, V

Malaty et al, Am J Epidemiol (1996)

Composite Indicators의 사용

• 사회경제적위치변수를보정변수로사용하는경우

– Composite indicators를사용하는것이도움이될수있음.

• 사회경제적위치변수자체에관심이있는경우

– Composite indicators의사용에유의

Relation of Education, Occupation, and Income with Mortality Risk in NHANES Data

Khang & Kim, Eur J Epidemiol 2005

특정 사회경제적 위치에 따른

건강 불평등이 상대적으로 더 중요할 수 있을까?

• 교육수준에따른사망률차이가직업계층에따른차이보다더

크다. 교육수준이더중요하다.

• 교육수준 – 상대적으로어릴적 폭로요인을반영, 직업계층 –상대적으로성인기폭로를반영

• 일반적으로개별사회경제적위치는나름의중요성을지닌다. 특정결과변수에 따른 차이가상대적으로 중요할수는있다(예: 비만지표에서의교육수준/직업계층에따른차이)

사회경제적위치의활용법:

연구자는무엇을보고자하는가?

De Cesare, Khang, .. Ezzati, et al., Lancet 2013

De Cesare, Khang, … , Ezzati, et al., Lancet 2013Supplemental materials

Mortality Inequalities by Income Level among 999,074 Civil

Servants and School Teachers in Korea

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

* Adjust for sex, age, occupation, area of residence, cholesterol, exercise, fasting glucose, SBP, BMI, smoking, alcohol

Rel

ativ

e ris

ks

개별사회경제적위치의검토

• 교육수준

• 직업/직업계층

• 소득

• 부(wealth)

• 지역의 사회경제적 위치

• 생애적 사회경제적 위치

– 어릴 적 사회경제적 위치

• 특수 집단의 사회경제적 위치

– 여성

– 노인

– 청소년

– 소수자

• 주관적 사회경제적 위치

교육수준

• 교육수준은과연무엇을측정하는가?– 지적능력 – health promoting behavior

– 적극적이고긍정적인정신적능력

– 어릴적의 exposure 반영

• 교육변수의특성

– 쉽게서열을매길수있음(직업변수와의차이). 연속형변수로도사용

이가능함.

– 자료수집의용이

– 모든성인인구집단에적용(특히여성)

– 한번정해지면쉽게변하지않음.(selection explanation이어려움)

– 동일학력에서도차이를보임(예 : 명문대 vs 지방대). 교육수준이매

우높거나낮은사회에서는변별력이없음.

교육수준변수의측정과관련한과제

• 대학과대학원정보

• 대학명칭또는대학소재지(서울/지방) 정도

• 일반계고, 특성화계고구분

• 학교성적(청소년등)

직업

• 직업은 과연 무엇을 측정하는가?

– 위험요인의 직업적 폭로

– 교육-소득을 연계

– 특정 직업이 갖는 심리사회적 영향 (Karasek의 job demand/control model)

• 직업 변수의 특성

– 주부의 분류 문제

– 하나의 군 내에 매우 다양한 소 직업군들이 존재

– 연속형 변수 사용이 제한, 서열의 문제

– Downward mobility가 문제

– 시기에 따라 다름(가장 주된 직업)

직업변수의측정과관련한과제

• 우리나라의사회계급분류의문제

– Wright의계급 분류 적용 가능성

– 국민건강영양조사(2007년도 이후)에 포함.

• 직업의변화과정에대한측정

• 비정규노동조건에대한측정

• 교대근무여부와방식

소득

• 소득은과연무엇을측정하는가?

– 물질적조건

– 그런데, 문제는돈으로건강에영향을미치는무엇을살수있는가?

• 소득변수의특성

– 월급이중요? 생애동안벌어들이는수입이중요?

– 소득은유산, 저축, 각종급여, 주택/승용차등의자산과같은경제적

상태를모두반영하지못한다.

– 우리나라의경우, informal economy 자료수집의어려움

– 시간에따라변동한다.

– 가구소득개인소득으로변환하는문제(equivalence scale)

Equivalized income

= (household income) / (no of families)½

= (household income) / (no of adults + ½ no of kids)½

* 현재우리나라국민건강영양조사자료상에서는남녀, 5

세연령별가구균등화지수를적용한소득을기준으로 4

분위로나누어자료를제공. 소득4분위에따른유병률

차이는연령표준화전후에크게차이가나지않음.

소득변수의측정과관련한과제

• 월급(근로소득)만이 아닌모든소득원의파악

– 금융소득, 부동산소득, 이전소득, 기타 소득

• 부채의측정

– 카드 빚 등

– 카드 빚과 건강의 관련성 연구

• 소비의측정

부 wealth

• 자동차소유여부, 자동차배기량

– 외국 연구에서 중요한 Wealth 지표

– 우리나라 지역건강보험 대상자에서 건강보

험료 산정 기준에 고려

• 주택소유여부, 주택의가격

• 기타부동산, 유산등

지역의 사회 경제적 위치

• 왜측정하는가?

– 구성효과 compositional effect

• 건강 수준을 결정하는 개인의 특성이 지역적으로 다르게 분포하여 나타

나는 지역간 차이

– 맥락효과 contextual effect

• 개인의 특성으로 설명할 수 없는 지역의 영향

• 지역 환경이 열악하여 다양한 오염물질에 노출

• 보건의료 서비스 수준이 낮아 질병 예방 및 치료 혜택을 받기 어려운 경우

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지역의 사회 경제적 위치

• 어떻게측정하는가?

– 고유 지표

• 지역자체의특성을나타내는것

• 지역의경제자립도, 땅값이나집값, 거리환경

– 복합 지표

• 지역주민의개인특성을나타내는변수로부터재구성되는변수

• 물질적박탈지표, 예) Townsend index

60

지역의 사회 경제적 위치

• 복합지표의작성

– 지역의 정의: 행정 구역, 센서스 구역

– 변수 선택: 실업, 자동차 소유, 자가 소유, 주거 밀집도 등

– 지역 변수화: 개인 또는 가구 단위 백분율 계산

– 변수 변환: Z-score, quantiles

– 분석: 생태학적 분석, 다수준 분석

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Source: 강영호 등. 건강증진 목표 설정을 위한 건강 형평성 평가 지표 개발과 건강 형평성 현황 조사 연구.

서울: 울산대학교 의과대학·건강증진사업지원단; 2006. p. 84. 62

지역 지표와 관련한 몇가지 이슈

• 연구의목적

• 지역의크기

• 복합지표 vs 개별지표

• 관련성의정도

생애적 사회경제적 위치 지표

생애에걸친사회경제적위치의변화와건강에대한영향

HI

LO

Socio-economic Position

HealthStatus

Childhood Adolescence Adulthood Old Age

HI

LO

Socio-economic Position

HI

LO

Socio-economic Position

생애에걸친위험요인의폭로

In-utero

Childhood

Adolescence

Adulthood

Older Age

Fetal nutrition, Infection, Pre-natal Care

Breast Feeding, Child Diet, Safety

Physical Activity

Substance Abuse, Violence

Social Relationships

Work Environments

Early Life SEP

• 부모의 직업계층, 부모의 교육수준

• 출생 장소/성장장소

• 어머니의 결혼 상태 또는 가족구조

• 형제 자매 수, 자는 방수

• 과거의 affluence scale

– 농토의 크기, 집이 벽돌로 지어졌는지

– 14세때 집안에 TV, 라디오가 있었는지

– 화장실 type

– 세 끼를 다먹었는지(보릿고개)

• 출생시 체중

• 키, adulthood/childhood, leg length

정최경희등. 한국노인의당뇨병과소년기굶주림경험. 보건교육건강증진학회지 2010

Khang YH, Public Health 2006

Age-adjusted rates of cause-specific mortality among 386,627 Korean

men aged 40-64, 1992-1998

Song et al, Am J Epidemiol (2003)

청소년에서의 사회경제적 위치

• 청소년본인의보고 – 부모의보고

• FAS (Family Affluence Scale)– 집안에 차가 몇 대 있는지

– 본인의 침실이 있는지

– 지난 한 해동안 가족 여행을 몇번 갔는지

– 집안에 컴퓨터가 몇 대있는지

• Multi-level– 지역사회, 학교, 학급, 가족, 또래의 영향

• Cognitive ability, IQ

Source: http://healthy1318.cdc.go.kr/72

FAS 를 이용한 국내 연구

• 오인환 등. 예방의학회지 2009– 청소년 신체활동

• 임수민 등. 가정의학회지 2010– 청소년 비만

• Cho HJ, Khang YH. J Public Health (Springer) 2010– Self-rated health

• Jung SH et al., Soc Sci Med 2010– Oral health behaviors, smoking, and soft drink consumption

• Oh IH et al., J Epidemiol 2011– Obesity

노인에서의 사회경제적 위치

• 교육수준

• 직업계층 – retired

• 소득수준 – 본인의소득이없음

• Housing tenure combined with dependency measures

소수자의 문제

• 인종과민족의문제

– 우리나라에서는 상대적으로 중요하지 않았으나 향

후 중요성이 커질 예정

• 다문화가정(혼혈?)

• 동남아시아이민자

• 북한이주민(새터민? 북한탈출/이탈주민?)

• 외국인노동자

주관적 사회경제적 위치

• 측정

– 설문

– VAS (visual analogue scale)

• 해석

– 계층귀속의식

– 객관적-주관적 위치의 일치/불일치

– 심리사회적 요인

Harper S & Lynch J, 2005

참고문헌

최용준, 정백근, 조성일, 정최경희, 장숙랑, 강민아, 강영호.

건강불평등연구에서사회경제적위치지표의개념과활용.

예방의학회지 2007;40(6):475-486.

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