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질병관리 프로그램의 성과 평가

보건대학원 예방의학 전공의

강기원

서론1. .

세계보건기구는 만성질병의 유병률이 세계적으로 증가하는 추세로 전 세계 사망자 수의

질병부담의 를 차지한다고 보고하였다 우리나라에서도 고혈압 및 당뇨 유별율60%, 47% . ,

뇌졸중과 심근경색증 발생률이 크게 증가하고 있고 대 사인 중 만성질병이 차지하는 비중5

도 증가하고 있다 이러한 상황에서 만성질환에 대한 질병관리 체계 구축이 중요한 과제로.

대두되고 있으며 국가 차원의 국민건강증진종합계획 과 보건소 중심의(Health Plan 2010)

지역단위보건사업 일부 지역들에서 이루어지고 있는 고혈압 및 당뇨를 중심으로 하는 시범

사업들이 기획되거나 실제로 실행되고 있다.

하지만 만성질환은 개인의 생활습관과 생활양식 환경적 요인 사회경제적 요인 등 수많은, , .

요인들이 복합적으로 작용하므로 질병관리에 효과적인 수단 및 방법을 계발하는 것 더 나, ,

아가 프로그램에 대한 성과를 파악하는 것도 어려운 실정이다.

따라서 만성질환 관리 프로그램의 설계 및 기획 단계에서부터 만성질환 사업의 결과를 평

가시 발생할 수 있는 삐뚤림 이나 교란 효과에 대한 고려가 이루어져야 그(bias) (confounder)

결과 및 성과의 유효성을 보장할 수 있다.

본 논고에서는 질병관리 프로그램 평가에 필요한 기본적인 이론적 틀을 고찰해 보고 건강

증진종합계획 및 국민보험공단에서 시행되고 있는 질병관리 프로그램에(Health plan 2010)

대해 검토해 보고자 한다.

질병관리 프로그램 개요2.

질병관리 프로그램 구성요소1)

에 따르면 프로그램의 목표는DMAA(Diease Management Association of America) DM

에 있으며 이를 통해 의 향Quality, consistency and comprehensiveness heatlh outcome

상 및 의 감소 의료비의 절감을 추구해야 한다고 밝히고 있다 미국population morbidity , .

에서 시행되고 있는 질병관리 프로그램은 일반적으로 다음과 같이 대상 인구집단의 확인과

정으로부터 프로그램의 평가에 이르는 다섯 가지 필수 구성요소들로 이루어져 있다

대상 인구집단의 확인 과정(population identification process)①

질병관리 프로그램의 첫 번째 단계에서는 대상인구 집단을 확인해야 할 필요가 있으며 확,․인 작업 후 환자를 등록시켜야 함 질병 관리프로그램이 효과적으로 운영되려면 대상자의. ,

인구 사회학적 특성과 보건의료서비스의 이용 및 지출비용 등을 각 개인별로 확인해야 함.

프 로그램은 특정질병에 이환된 환자를 대상으로 기획되며 천식 당뇨병 울혈성심부전 관, , , ,

상동맥질환 말기신부전 우울증 고위험임신고혈압 관절염 등을 포함한 만성질환이 질병, , , , ,

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관리 프로그램의 중점 질환이 됨 개 이상의 질환에 이환된 복합 질환 대상자들은 하나의. 2

기관에서 관리해 주므로 질병 관리 프로그램을 통해 더욱 효과적인 관리를 받을 수 있으며,

심각한 질환에 이환된 대상자들은 또 다른 질환에 대한 주의와 종합적인 관리에 관심을 기

울일 필요가 있음.

근거 기반의 실행 지침서 (evidence-based practice guidelines)②

질병 관리 프로그램을 운영하는 의사와 보건 의료서비스 제공자들은 환자 질환의 관리방법

에 향상을 위한 원칙에 근거를 두고 환자를 교육하고 있음 많은 프로그램을 실행하기 위해.

임상적근거 를 둔 실행지침서를 의사에게 제공하여 이를 통한 보건의료(clinicalevidence)

서비스를 제공함으로써 대상 집단 치료시 일관성이 유지됨.

협동적 실행모형(collaborative practice models)③

질병관리는 일반적으로 의사 간호사 약사 치과의사 심리학자 호흡치료사, , , , , (respirator

등이 포함된다 학제적인 보건 의료 서비스 제공자가 팀을 이therapists) . (multidisciplinar)

루어 운영해야 함 이들이 대상자들의 질병 관리를 보조하고 교육시킴 보건 의료 서비스. , .

제공자들은 영양지도나 환자모니터링 같은 활동도지지 서비스 제공자(support-service

들과 협력하여 수행함provider) .

환자 자가 관리 교육(patient self-management education)④

질병 관리 프로그램은 환자의 질병을 향상된 방법으로 관리하고 통제하기 위해서는 더 전

문화된 인력이 환자를 교육해야 한다는 기본개념을 가지고 있음 이것은 궁극적으로 비용.

절감의 목적을 가지고 있는 개념임 그러므로 프로그램 가입자들이 임상치료를 위한 생활요.

법을 실천할 수 있도록 지원할 필요가 있음 상담 가정방문 시간콜센터 예약확인시스템. , , 24 ,

을 통해 만성질환 대상자들이 그들의 질병을 관리할 수(appointment reminder systems)

있도록 지원함.

과정 및 평가(process and outcomes measurement, evaluation and management)⑤

서비스 이용 이에 따른 비용 환자 만족도 등이 포함된 프로그램 결과를 평가하기 위해서, ,

는 측정 도구가 필요하며 이러한 도구는 프로그램의 수행 이전에 결정되어야 함 측정은, .

주로 프로그램의 효과를 측정 하기 위해 초기에 수행한 조사와 비교하거나 대조군과 비교

환자 서비스제공자 보건 정책 간의 정기적인 피드백과 상황보고, , (routine reporting⑥

/feedback loops)

보건 의료서비스를 제공하는 팀에 소속된 환자 의사 간호사 및 다른 제공자들은 서로간, ,

의정기적인 보고회와 피드백이 반드시 필요하며 이를 통해 환자들은 그들이 원하는 보건의,

료서비스를 제공받고 질환의 효과적인 관리를 보장 받을 수 있음 추가로 보건 정책 설정, .

에 있어서도 프로그램 평가시 환자와 보건의료 서비스 제공자로부터 피드백이 필요함.

질병관리 프로그램 평가 지표2)

미국에서 이루어지는 질병관리 프로그램의 효과를 평가하기 위해 보편적으로 사용되는 평가

지표와 내용은 비용측면을 비롯하여 다양하다 대체로 질병관리 프로그램으로 인하여 보건.

의료 서비스 이용률 및 그로 인한 지출 비용이 감소하였다는 평가가 있다 다양한 질병 관.

리프로그램으로 인해 대상자의 질병자가 관리 능력이 향상되었고 병원 입원율과 응급실 방,

문율을 포함한 다양한 보건의료서비스 이용률이 감소된 결과 만성질환자들의 보건의료

서비스의 비용 지출이 감소되었다는 다수의 연구결과들이 보고되고 있는 것이다(Bourbeau,

2003).

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그러나 여전히 질병 관리 프로그램의 효과를 규명하지 못한 연구들도 보고 되고 있어 체계

적인 평가 연구를 통한 지속적인 검토가 요구되고 있는 실정이다 질병 관리 프로그램의 경.

제적 효과 뿐만 아니라 만성 질환자의 삶의 질 향상환자 만족도 제고 만성 질환 관리 프, ,

로그램 참여도 및 치료 순응도 향상 등에 미치는 영향이 주요 결과 지표로 포함 되어 주목

받고 있으며 일부에서는 긍정적 효과가 있는 것으로 보고 하고 있다(Felt-Lisk and Mays,

2002;Mechanic, 2002).

만성 질환 관리는 만성 질환 환자 수나 성인 중 만성 질환 유병률 세이상 노인의 만성, 75

질환 유병률 복합 질환 여부 등을 고려할 때 그 필요성이 더욱 증가하고 있다 만성질환이, .

건강 및 사회 의료 재원의 막대한 비중을 소비한다는 사회적 부담 또한 매우 크다 이 때문.

에 만성 질환 관리의 효과성에 대하여 관절염 천식 뇌졸중 당뇨 등 다양한 질병들을 대상, , ,

으로 연구하여 왔는데 그에 대해 상반되는 주장들이 있다 효과가 있다는 근거를 제시하는, .

연구 결과들은 대부분 미국에서 나왔다 이에 대해 만성 질환 관리의 대부분은 비현실적이.

거나 다양한 질환 관리 프로그램의 효율성은 대부분 검증되지 않았다는 주장도 있다, .

3.

의 성과의 는 일차적으로는 환자와 공급자의 행동양상을 변화에DM program evidence ①

서 환자가 을 통해 몸무게 조절에 더 신경을 쓰고(e.g CHF DM program ACE inhibitors

더 많이 처방 받는것 이차적으로는 일차적 목표의 달성을 통해 생리적 지표), ②

의 향상을 꾀하며 마지막으로 삼차적 수준에서 응급실 방문횟(physiological measures) , ③

수나 입원일수 감소 등의 의료서비스 에서 성과를 얻는데 있다(health service measure) .

질병관리 프로그램 성과 평가시 고려해야 할 점3)

질병관리 프로그램 성과를 측정하는데에 를 야기할 수 있는 여러 가지 요소들을 고biased

려해야 한다. (Table 1)

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Selection bias⃞에 참여한 사람들과 에 등록되어 있지는 않지만 의 대- DM program program program

상 집단으로 간주되는 사람들이 근본적으로 차이가 나기 때문에 발생한다 일반적으로. DM

에 참여한 사람들은 건강향상에 대한 동기 및 의욕을 가지고 있다 이와 유사하게program .

최근 급성질환을 앓은 사람들은 건강수준에 별다른 변화가 없는 만성질환을 앓는 사람들보

다 더 에 더 참여하고자 한다 만약 이러한 를 통제하지 못한다DM program . selection bias

면 의 성과는 더 좋게 나오거나 더 나쁘게 평가될 것이다DM program .

를 통제하는 여러 가지 방법이 있지만 을 가 속-selection bias control group DM cohort

한 에서 하게 선택하는 것이다 하지만 실제로는 평가에서population random . DM prgroam

를 선택하지 않는데 대상 집단이 아닌 에 대해control group (a) program control group

나 성과를 측정하는 것은 비용이 많이 든다 어느 한 집단에만behavioral change (b) DM

의 혜택을 주도록 선택하는 것이 실질적으로 어렵다program .

따라서 보다 용이한 다음과 같은 방법들을 성과 평과에 이용한다.

Predictive modeling 환자들에게 가까운 미래에 의료서비스를 이용할 가능성을 바탕으로:

를 부여한다 에 참여한 집단과 참여하지 않은 집단을risk score . DM program risk score

를 기준으로 시켜 양 간의 성과를 비교한다matching , group .

Propensity Scoring 에 등록될 사람이면 아니면 을 부여하고: program 1, 0 logistic

방법을 사용하는 것으로서 기본적으로 들어가는 변수에는 성과 나이가 있으며regression

에서와 같이 가 첨가 될 수 있다predictive modeling risk score .

특히 참여여부를 가정 하여 판단할 경우 해당되는 환자군< DM program ‘ (presumptive)' ,

모두가 에 참여한다고 간주하므로 성과 평가에 있어 과정을 보다 중요하program matching

게 다루어야 한다.>

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Regression to the Mean⃞어떤 들은 만성질환의 때문에 의료비용이 매년 계속DM program vendor natural history

증가할 것으로 주장한다 하지만 이는 를 하여 보여줄 때. data aggregrate regression to

의 개념을 고려하지 않은 것이다 에서 높은 의료비용과 서비스 이the Mean . baseline year

용률을 보인 사람은 시간이 흐를수록 비용 및 서비스 이용이 감소하여 결국은 값으mean

로 회귀하는 양상을 띄게 된다는 것이며 반대로 에서 낮은 의료비용과 의료, baseline year

서비스를 이용한 사람은 더욱 많은 비용과 서비스를 이용하게 된다.(Figure 1)

은 여러 방법들을 이용하여 통제 할 수 있다 만약Regression to the Mean . pre- post

방법을 선택한다면 의 선택에 의해 결과를 통제할test evaluation control group random

수 있다 에서 유사한 두 개의 은 성과평가 시점에 있어서도 비슷한 성과를. baseline group

보일것으로 가정할 수 있는 것이다 따라서 이러한 상황에서 어느 한쪽이 낳은 성과를 보인.

다면 그쪽의 의 성과로서 간주 할 수 있다intervention .

에서 통제하는 또 다른 방법은 년이나 그 이상pre-post test regression to the Mean 2

의 기간마다 성과를 측정하는 것이다 이것은 가 시간이 갈수록 상태로 가. data equilibrum

는 것을 반영할 수 있으므로 효과를 감소시킬 수 있다regression .

가장 을 통제하는 가장 좋은 방법은 를 시regression to the Mean time-series analysis

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행하는 것이다.

Measurement Error⃞와 계약시 발생할 수 있는 가장 큰 문제는 라는DM vendor program 'reconciliation blue'

기간동안 발생한다 이는 이해당사자간에 지표의 의미를 명확히 설절하지 않은데서 나오는.

오류로서 를 명확하게 정하는 데에서 해결될 수 있다 성과를reliable outcome measure ,

산출하는 지표와 관련된 정보가 산출되는 과정을 명확히 규정한다면 이해당사자간에 개별적

으로 자료를 분석한다 할지라도 동일한 결과를 보일 수 있다 하지만 측정시 과정이 유.(a)

효하다고 할지라도 이를 처리하는 과정이 유효하지 못하더라도 성과평가의 유효성을 담보할

수 없다 예를 들면 선택된 성과 지표가 비용 이라면 어떤 프로그램의 영향으로 직.(b) , (cost) ,

접의료비는 감소하더라도 이를 윗도는 간접의료비의 증가가 있다면 전체의료비 직접의료비(

간접의료비 는 상승할 수 있다 결국 대개 질병관리 프로그램은 의료이용을 감소시킬것+ ) .

으로 기대하는데 간접비의 처리방식에 따라 성과 측정에 삐뚤림 를 야기할 수 있다(biase) .

질병관리 성과를 측정하기 위한 평가 방법4)

평가에는 크게 가지 방법이 있다 첫째 로서DM program 3 . , Total population approach

현재 에서 폭넓게 사용되고 있는 방법이다 둘째 로서 프로DM industry . , Survival analysis

그램 실행시 등록자와 비등록자간의 차이를 설명해 줄 수 있다 셋째. , Time series

로서 많은 들을 통제할 수 있고 변화에 대한analysis (a) bias (b)outcome measure patten

예측을 가능케 하면 인구집단 에서의 변화를 평가하는데 보다 적절한 방법이다(c) level .

The Total population Approach(TPA)⃞은 전형적으로 의료이용과 비용을 평가하는데 사용되어 왔다 프로그램 시작TPA model .

에 앞서 대게 년전에 를 정하고 일정기간 마다( 1 ) baseline measurement year

를 시행하는 것으로 이러한 방법의 가장 큰 단점은 군이 없는데서measurement , control

발생하는 다 결국 를 통제하기 위해 에 기반하여bias . bias 1) propensity score program

실험군과 대조군을 구별하거나 대상 집단에서 하게 하여 대조, program randome sample

군으로 정하는 방법이나 를 정하기 위해 보다는2) measurement error cost utilization

이나 지표를 이용하는 것이다 는 시점에 따라 다양하게 변할 수 있는 반면에quality . cost

응급실 방문횟수나 입원률 등은 보다 한 특징이 있다stable .

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Survival analysis⃞방법에 비해 는 을 반영할 수 있고TPA survival analysis disease process progression

이에 따라 의 효과를 평가할 수 있게 한다 는secondary prevention . survival analysis

으로 환자의 값이나 의료서비스나 비용측면에서 개선DM intervention physiologic marker

의 과정을 제시할 수 있다 또한 프로그램 참여나 탈퇴가 자유로운 을 특성을. DM program

반영할 수 있는 장점도 있다.

Time Series analysis⃞대부분의 에서 시간에 따라 발생할 수 있는 변화를 측정하는 것이 중요한 문DM program

제이다 가령 초기에는 적절한 가입자를 선택하고 가입자의 초기 상태를 정확. DM program

히 측정하는 것이 중요하기에 시행은 프로그램 착수 개월 까지 이루어지Full program 3~6

지 못한다 또한 에서의 측정된 성과가 에서 판단되기까지는. patinet level population level

몇 개월에서 몇 년이 걸릴 수도 있다 에서는. (- patient level EKG readings, Respiratory

등 에서는 이나rates, Blood pressure , -aggregate level hospitalization rate

등mammography rate

는 일정한 주기로 반복측정된 변수를 대상으로 한다 데Time series analysis . healthcare

이터를 통해서는 주로 세가지의 을 분석한다 기간동안patten .(a) Trends: long-term

인지 인지 분석함 매달 매계절 매년 등 일정기간 동upward downward (b) Seasonality: , ,

안 발생하는 를 분석함 나pattern(spike) (c) Stationarity: linear trend seasonal

없이 일정한 정도를 분석함component

를 줄일 수 있는 변수의 선택(1) measirement biase outcome

모델의 개발 적어도 개 이상의 관찰횟수로부터 이 경우 은 대(2) best-fit ( 50 , DM program

개 적어도 프로그램 시작에 앞선 년의 가 필요 을 만들기 위한 을 파악4 data (model patterns

하기 위해)

는 정확성을 보장하기 위해서는 시작 개월 이상 이어야 한다(3) forecast period DM 12 .

와 의 비교를 통해 프로그램의 평가가 이루어져야(4) actual value predicted value

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우리나라의 사례 건강보험공단 적정의료지원 사업 중심으로4. :

적정 의료지원 사업 목적1)

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년 월 가입자의 건강증진 및 합리적 의료이용 유도 를 위한 사업계획을 수립하고2002 4 ‘ ’

년 월부터 업무를 실시하여 년 월부터는 가입자지원사업의 일환으로 확대시행2002 6 2004 1 ,

하게 되었다 가입자의 요구에 부응하는 의료이용정보나 상담정보 제공을 통하여 가입자의.

자가관리 능력을 배양시키고 부적절한 의료이용 억제와 필요한 의료이용을 유도하고 적정의

료이용 관행을 정착시켜서 꼭 필요한 의료이용을 권고하는데 그 목적이 있다.

사례관리 사업대상의 범위는 크게 가지 유형으로 분류할 수 있다 첫째 고액진료비 발생3 . ,

유형으로 현재는 건강하나 향후 고액진료비 발생 가능성이 높은 환자 유형으로서 뇌졸중 발

병후 회복된 자이며 둘째 장기치료 필요 유형으로 꾸준한 관리가 필요한 질환으로 중장기,

적으로 합병증을 유발할 가능성이 많은 환자 유형으로서 당뇨병 고혈압으로 확진된 자이며, ,

셋째 다빈도 이용 유형으로 빈번하게 재입원을 반복하는 환자 유형으로 천식 울혈성심부전,

으로 치료를 받고 있는 자이다.

적정 의료지원 사업 평가2)

상담자의 면담전 후 의료이용 내역을 비교 분석하여 사업효과를 평가하는 방법으로 년, 2004

도 사업의 평가를 년 월에 실시하였다2005 4 .

사업대상자에 대한 만족도 평가 담당자의 업무만족도 및 업무에 대한 인식 평가 의료이용, ,

량을 분석한 결과

비용편익추정 월 월 면담자의 면담전후 의료이용량 차이를 비교하여 나타난 편익을: 3 ~11①

년으로 확대해 볼때 약 억원 정도의 편익이 발생하는 것으로 추정되었다1 46 .

대상자의 만족도 월에는 상담자 명 표본 추출하여 한국갤럽에 의뢰한 결과: 2004,6 1,200②

전체 만족도 로 양호한 결과를 나타났다81% .

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사례관리 전산 프로그램의 실적관련 지표를 이용하여 분석하였으며 사례관리 수행지사인

개지사의 사례관리 대상인원은 총 명으로 년도에 사례관리 등록인원은104 1,650,130 2004

명으로 대상인원의 를 등록 관리하였다 또한 등록인원 명에 대하여 방문8,908 0,5% , . 8,908

회 전화중재 회 실시하였고 대상자 인당 평균 방문 회 전화 회의 사27,473 , 10,608 1 3.1 , 1,2

례관리를 반은 것으로 집계되었다.

전체 사례관리 등록인원 중 사례관리를 정상적으로 종결한 경우가 명이었고 사례관리5,951

대상자로 등록된 이후 입원 사망 이사 거부 등의 사유로 중간 종결한 인원은 명으로, , , 1,310

였다18.1% .

사례관리 결과 만성질환의 관리에서 긍정적인 결과를 보였다 그러나 교육 직후에는 그 효.

과가 좋은 반면 개월 이후에는 원래 상태로 되돌아가는 현상으로 보여 추후관리의 중요성6

을 확인할 수 있었다.

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Control group (:selection bias)⃞프로그램 시행받은 집단 명 의 사례관리 전후 변화- (8,908 , 0.5%)

목표 지표⃞⃞⃞으로 어떤 효과가 얼마나 어느 시점에- predictive model : Intervention ,

조사 시점⃞의료이용내역 년 한 해 파악 불가- : 2004 (time pattern )

근거중심 프로그램⃞사례관리 방법 및 효과-

방문 인당 평균 방문 회 전화중재 인당 평균 회- (1 3.1 ) , ( 1 1,2 )

평균 회귀 (regression to the mean)⃞사례관리 결과 만성질환의 관리에서 긍정적인 결과를 보였다 그러나 교육 직후에는 그- " .

효과가 좋은 반면 개월 이후에는 원래 상태로 되돌아가는 현상으로 보여 추후관리의 중요6

성을 확인할 수 있었다."

Measurement Error⃞음주 및 흡연율 운동실천율- ,

처리Censored data⃞전체 사례관리 등록인원 중 사례관리를 정상적으로 종결한 경우가 명이었고 사례- “ 5,951

관리 대상자로 등록된 이후 입원사망이사거부 등의 사유로 중간 종결한 인원은 명, , , 1,310

으로 였다18.1% .”

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결론5.

임상시험은 의약품의 안전성 및 유효성을 입증하기 위해 실행하는 시험으로 임상시험의 계

획 실행 평가의 모든 단계에서 엄격한 원칙을 적용받고 엄정한 감독하에 실행된다 그만큼, , .

어떠한 것의 효과를 입증하기 위한 인과관계를 파악하는 것은 어려운 일이다.

만성질환에는 수많은 요소들이 관여하고 임상시험과 같은 통제를 기대하기도 어렵기 때문

에 어떠한 요소들이 어떠한 결과를 가져올 수 있는지 파악하기가 더욱 어려울 것이다 따라.

서 만성질환 프로그램의 결과를 해석할 때는 보다 주의를 요하며 보다 근본적으로는 프로,

그램의 유효성을 입증하기 위해서 프로그램의 기획 설계 단계에서부터 여러 가지 역학적 오,

류에 대한 고려가 이루어져야 한다.

하지만 현재 계획 또는 시행되고 있는 질병관리 프로그램들은 당장 시행하는데 급급하여 실

질적인 효과가 입증되지 못한 프로그램에 막대한 인력이나 예산을 들여 운영하고 있다 이.

러한 상황에서는 설사 효과가 있는 프로그램을 시행하더라도 그것의 효과를 과학적으로 입

증하기 어렵고 더구나 효과적이지 못한 프로그램이라면 프로그램의 내용 개선을 통한 성과,

의 향상을 기대할 수는 더욱 없다.

효과적인 만성질환 프로그램을 파악하고 적용할 수 있는 근거중심 의 관(evidence based)

리체계가 구축되기 위해서는 보다 과학적인 접근을 해야할 것이다..

참고문헌

1. Arel Linden et al, Evaluation Methods in Disease Management: Determining

Program Effectiveness, DMAA,

2. Martin MacDowell et al, Framework for Assessing Casulity Diseasement

Programs, DMAA

박종연 외 인 보험자에 의한 만성질환관리 방안 국민건강보험공단3. 3 , , ,2007

문옥륜 외 인 보험자에 의한 건강증진사업 강화방안 국민건강보험공단4. 1 , , ,2008