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第三章 中医临床实验研究第三章 中医临床实验研究

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● 本章主要介绍： （ 1 ）中医临床实验的基本方法。 （ 2 ）中医诊断学实验研究。 （ 3 ）和中医治疗学实验研究。 ● 学习本章节，要求大家重点掌握： （ 1 ）中医临床实验设计，及中医临床实验质量控制 。 （ 2 ）中医辨证方法与标准 。 （ 3 ）中医治疗学实验的主要方法 。

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临床实验研究主要包括三大类内容：认识疾病、诊断疾病、预防和治疗疾病。

认识疾病涉及对新疾病的认识，对疾病的病因、特点、发生、发展规律及机制的认识，包括证候及其本质的认识；

诊断疾病涉及医学检测与诊断技术的发明、发展与应用，诊断方法的标准化、智能化，诊断方法的灵敏性和特异性评价；

预防和治疗疾病涉及新方法的发明，不同治法的比较与优化、新药有效性与安全性评价等。

在临床实验研究中还涉及到对医学文献的理解、批判性的评价与分析；涉及到一系列方法与原则，以保证研究的客观性、准确性，并提高研究效率。

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传统医学主要靠个人经验积累、顿悟来发现临床规律、发展理论，以师徒的口传心授来传播理论、技能。尽管这些来自实践的经验十分宝贵，是医学创新的重要途径，但受到研究方法、技术、规模等限制，使一些深奥的理论和有效技能难以完整继承和推广，一些临床直接观察如个案报道、经验总结往往具有一定的局限性；导致医学的整体继承与发展受到限制。

当前，中医学已接受了当代临床医学研究方法，提高了中医临床研究的质量和水平，正朝着更加科学化、系统化、规范化、客观化的方向发展。

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第一节 中医临床实验的基本方法第一节 中医临床实验的基本方法

什么是“中医临床实验”？为什么有的称“临床实验”，有的称“临床试验”？

中医临床实验中医临床实验是以人（患者或健康自愿受试者）为是以人（患者或健康自愿受试者）为观察对象，或施加某种因素，诸如中药、针灸、推拿、观察对象，或施加某种因素，诸如中药、针灸、推拿、运动、心理诱导等，单独或联合运用这些方法，观察作运动、心理诱导等，单独或联合运用这些方法，观察作用后的反应；或开展流行病学调查、诊法与辨证等研究，用后的反应；或开展流行病学调查、诊法与辨证等研究，以探讨疾病的病因，认识疾病演变规律，寻找疾病新的以探讨疾病的病因，认识疾病演变规律，寻找疾病新的有效的诊断方法和防治措施，最终以提高人群健康水平有效的诊断方法和防治措施，最终以提高人群健康水平为目的。由于大多临床研究是治疗方法的评价，所以临为目的。由于大多临床研究是治疗方法的评价，所以临床实验往往被称为临床试验。床实验往往被称为临床试验。

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一、中医临床实验的一些方法及沿革一、中医临床实验的一些方法及沿革

（一）古代中医临床采用的一些研究方法（一）古代中医临床采用的一些研究方法 11．观察法．观察法特点是联系的、动态的、综合的、系统的。22．比较法和类比法．比较法和类比法《内经》做“揆度”、“奇恒”，是其特色。33．试错法和反馈修正法．试错法和反馈修正法如“神农尝百草……一日而遇七十毒” ，又如《伤

寒论》汤证的加减。

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44．分析综合与演绎归纳法．分析综合与演绎归纳法分析分析是在思维活动中把对象的整体分解为各个部分

（或各个方面、各种特性、各种因素）而分别加以考察的一种活动和方法。

综合综合是在思维活动中把对象的各个部分（或各个方面、各种特性和各种因素）联结起来加以考察，以把握对象整体的一种活动和方法。

演绎演绎则是运用一般原理来分析和说明特殊（或个别）对象或现象的思维方法，也叫演绎推理。

归纳归纳是从个别的或特殊的经验事实出发而概括得出一般性原理、原则的思维方法。

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55．调查法和文献证据法．调查法和文献证据法调查法是通过对研究对象从各方面的直接接触和实

地考察而获得事实材料的方法。文献证据法是对文献资料进行整理、核对，以获得

临床应用证据的方法，其中也包括对文献的领悟（穷理）。

66．临床试验法．临床试验法

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（二）现代中医临床采用的一些研究方法（二）现代中医临床采用的一些研究方法

以下，一些方法和概念很重要。11．流行病学方法．流行病学方法什么是“流行病学”、“临床流行病学”？流行病学流行病学（（ EpidemiologyEpidemiology ）是研究人群中疾病的分）是研究人群中疾病的分

布和发病因素的一门学科，其研究工作主要是基于对自布和发病因素的一门学科，其研究工作主要是基于对自然环境下人的直接观察。临床流行病学是将医学统计学然环境下人的直接观察。临床流行病学是将医学统计学的原理和方法与临床医学相结合，并吸取运筹学、社会的原理和方法与临床医学相结合，并吸取运筹学、社会学、心理学等有关学科的研究成果而发展起来的一门边学、心理学等有关学科的研究成果而发展起来的一门边缘学科。缘学科。

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流行病学可用于描述性研究，如检测一种特定疾病的发生；也可用于分析性研究，如研究疾病发生的危险因素（疾病发展的决定因素）；流行病学方法还可以用于评价诊断性试验的准确性，疾病的进展和自然史，决定疾病进展的先兆因素，以及评价疾病的疗效。因此，流行病学涉及疾病的发生频率、诊断标准、发病人群，以及病例报告的完整性。

什么是“ DME 流行病学”、“临床流行病学”？DMEDME （（ Design Measurement EvaluationDesign Measurement Evaluation ，设计、衡，设计、衡

量、评价）是临床流行病学的核心内容和方法。量、评价）是临床流行病学的核心内容和方法。

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什么是“临床试验”？临床试验临床试验（（ clinical trialclinical trial ）则主要是在人群中直接）则主要是在人群中直接

比较与评价两种或多种治疗方案。比较与评价两种或多种治疗方案。

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22．循证医学方法．循证医学方法什么是“循证医学”？循证医学循证医学（（ Evidence based medicineEvidence based medicine ，， EBMEBM ）是综）是综

合目前最好的有关临床专业技术、病理生理学知识及患合目前最好的有关临床专业技术、病理生理学知识及患者喜好的证据，并做出健康决策。它强调从系统研究中者喜好的证据，并做出健康决策。它强调从系统研究中获取依据，以使研究结论建立在具有说服力的、充足的获取依据，以使研究结论建立在具有说服力的、充足的证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全性。性。

系统研究包括基础医学科学研究，但更主要的是指临床上有关诊断、预后、治疗、康复和预防措施等方面的研究。同时，循证医学也重视临床实践中医生经验与从系统研究中获得的科学证据、结论相结合，以提高临床诊疗水平，并认真、确切、合理地应用于临床决策中，改善对患者的诊疗结果。

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33．实验方法．实验方法44．数理统计方法．数理统计方法55．信息科学方法．信息科学方法什么是“信息科学”？信息科学信息科学是以信息为主要研究对象，以信息的运动是以信息为主要研究对象，以信息的运动

规律和应用方法为主要研究内容，以计算机等技术为主规律和应用方法为主要研究内容，以计算机等技术为主要研究工具，以扩展人类的信息功能为主要目标的一门要研究工具，以扩展人类的信息功能为主要目标的一门新兴的综合性学科。信息科学由信息论、控制论、计算新兴的综合性学科。信息科学由信息论、控制论、计算机科学、仿生学、系统工程与人工智能等学科互相渗透、机科学、仿生学、系统工程与人工智能等学科互相渗透、互相结合而形成的。互相结合而形成的。

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66．社会科学方法和软科学方法．社会科学方法和软科学方法社会科学研究社会科学研究除历史文献的考证等外，采用较多的

是问卷调查、实地考察，以及量化、分析、抽样、实验和数理统计等方法。

软科学软科学是研究社会问题的科学方法，常被人们称为改革社会所必需的一种社会软件。它综合运用自然科学、社会科学和哲学的理论和方法，对复杂的社会课题（人、自然、社会经济、科学技术之间的相互作用的政策课题和社会问题）进行预测、规划、管理和评价，从整体上探求最优化的解决方案和决策。

现代中医临床实验已采用流行病学方法、循证医学现代中医临床实验已采用流行病学方法、循证医学方法、实验方法、数理统计方法、信息科学方法、社会方法、实验方法、数理统计方法、信息科学方法、社会科学方法和软科学方法。科学方法和软科学方法。

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二、中医临床实验设计二、中医临床实验设计

（一）中医临床实验设计及其意义（一）中医临床实验设计及其意义为什么要强调中医临床实验设计？强调严密的强调严密的中医临床实验设计中医临床实验设计，主要是希望研究能，主要是希望研究能

够严格区分心理、社会、病理、治疗等作用及其程度，够严格区分心理、社会、病理、治疗等作用及其程度，使研究能达到预期的而又可靠的结果。同时保证研究的使研究能达到预期的而又可靠的结果。同时保证研究的可行、提高研究效率，及节省研究经费。可行、提高研究效率，及节省研究经费。

这对中医临床学科的继承与发展，乃至中医学的继承与发展尤为重要。

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（二）临床实验设计的（二）临床实验设计的 33 个基本要素个基本要素

临床实验设计的 3 个基本要素是什么？临床研究的临床研究的 33 个基本要素个基本要素：研究对象、研究因素及：研究对象、研究因素及

实验效应。实验效应。（第二章把“研究对象”称为“受试对象”，“研究因素”称为“处理因素”。）

11．研究对象．研究对象什么叫“研究对象”？研究对象研究对象又称受试对象受试对象，是由研究目的所决定的具，是由研究目的所决定的具

有某种特征的个体所组成的群体，是研究因素所作用的有某种特征的个体所组成的群体，是研究因素所作用的对象。对象。为了使研究结论具有真实性，要求研究对象具有代表性和一定的数量。

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22．处理因素．处理因素什么叫“处理因素”？处理因素处理因素也称研究因素或受试因素。广义的处理因也称研究因素或受试因素。广义的处理因

素是指自然存在的，或受试者本身所具有的，或自外界素是指自然存在的，或受试者本身所具有的，或自外界给予研究对象的各种因素。狭义的处理因素则是指研究给予研究对象的各种因素。狭义的处理因素则是指研究者所要研究的、作用于研究对象身上可能产生效应的因者所要研究的、作用于研究对象身上可能产生效应的因素。素。两类处理因素：单因素研究单因素研究：每次研究只观察一个类别的作用；多因素研究多因素研究：同时观察多个类别的作用。

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处理因素的不同水平：如方药的不同剂量、用药间隔、疗程、给药途径。

处理因素的标准化：如处方的药物及其种属、产地、炮制的工艺流程、质量控制指标、服药方法、剂量、疗程等。

处理因素的稳定性：在研究全过程中必须保持恒定。

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33．实验效应．实验效应什么叫“实验效应”？实验效应实验效应是研究因素作用于研究对象所呈现的结局，是研究因素作用于研究对象所呈现的结局，

或是研究对象对研究因素作用的反应结局。或是研究对象对研究因素作用的反应结局。实验效应指标如何选择与确定，是评价该项研究结论真实性和价值的关键。

选择效应指标可以从指标的关联性、客观性、精确性、灵敏性和特异性等方面综合考虑，原则是既要保证结果的真实可靠，又要实际可行、节约成本。不同类型的研究对上述指标的特性有不同要求，尤其是对于灵敏性和特异性。

教材对灵敏性、特异性、准确性的解释，很清楚，请阅读。

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（三）临床实验设计的（三）临床实验设计的 44 个基本原则和方法个基本原则和方法临床实验设计的 4 个基本原则和方法是什么？临床实验设计的临床实验设计的 44 个基原则个基原则：对照、随机、重复，：对照、随机、重复，

以及盲法。以及盲法。11．对照及其方法．对照及其方法为什么要设立对照？设立对照的目的设立对照的目的：为了鉴别处理因素与非处理因素：为了鉴别处理因素与非处理因素

的差异，从而确认处理因素的真实效应；而合理、均衡的差异，从而确认处理因素的真实效应；而合理、均衡的对照，可使组间的非研究性措施相等，使得组间均衡、的对照，可使组间的非研究性措施相等，使得组间均衡、可比，提高结论的真实性。可比，提高结论的真实性。

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有哪些常见的对照？常见对照常见对照：空白对照、实验对照、标准对照、自身：空白对照、实验对照、标准对照、自身

对照、相互对照（平行对照）、配对对照、历史对照、对照、相互对照（平行对照）、配对对照、历史对照、安慰对照等安慰对照等 88 种。种。

第二章介绍了：空白对照、阳性对照、阴性对照、自身前后对照、交叉对照、模型对照等。

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请掌握以下各个对照的定义：（ 11 ）空白对照空白对照：空白对照是指在对照组不加任何：空白对照是指在对照组不加任何

处理的空白条件下进行观察、研究。处理的空白条件下进行观察、研究。（ 22 ）实验对照实验对照：实验对照是指在一定实验条件下：实验对照是指在一定实验条件下

所进行的观察、对比。例如观察中药雾化吸入剂对于支所进行的观察、对比。例如观察中药雾化吸入剂对于支气管哮喘的作用，为了排除单纯雾化作用的效应（可能气管哮喘的作用，为了排除单纯雾化作用的效应（可能具有治疗作用），应该设立包括不加中药的雾化吸入组具有治疗作用），应该设立包括不加中药的雾化吸入组（如水液雾化吸入）。临床试验中的复合对照属于实验（如水液雾化吸入）。临床试验中的复合对照属于实验对照的范围。对照的范围。

（ 33 ）标准对照标准对照：标准对照是以正常值或标准值作：标准对照是以正常值或标准值作为对照，以及在所谓标准条件下进行观察的对照。为对照，以及在所谓标准条件下进行观察的对照。

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（ 44 ）自身对照自身对照：自身对照是以自身在某一处理因：自身对照是以自身在某一处理因素影响前后的状态作为比较，如用药前后的自身对比观素影响前后的状态作为比较，如用药前后的自身对比观察；或是对照与实验在同一对象身上进行（这种方法也察；或是对照与实验在同一对象身上进行（这种方法也称为自身交叉对照）。称为自身交叉对照）。

（ 55 ）相互对照相互对照：相互对照是指设立标准治疗的对：相互对照是指设立标准治疗的对照组，使各实验组相互为对照。如中药组、西药组、中照组，使各实验组相互为对照。如中药组、西药组、中西药结合组等，两组或多组在同一时间进行的比较、观西药结合组等，两组或多组在同一时间进行的比较、观察，也称平行对照。察，也称平行对照。

（ 66 ）配对对照配对对照：配对对照是根据研究目的，把对：配对对照是根据研究目的，把对实验结果（或效应指标）有影响的有关条件（如年龄、实验结果（或效应指标）有影响的有关条件（如年龄、性别、病情、病程等）相近似的研究对象配成对子，再性别、病情、病程等）相近似的研究对象配成对子，再把每一对子中的研究对象随机地分配到各比较组中去，把每一对子中的研究对象随机地分配到各比较组中去，再进行比较研究。再进行比较研究。

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（ 77 ）历史对照历史对照：历史对照又称文献对照或回顾对：历史对照又称文献对照或回顾对照，是以本人或他人过去的研究结果与本次研究结果作照，是以本人或他人过去的研究结果与本次研究结果作比较。历史对照要特别注意比较资料之间是否具有可比比较。历史对照要特别注意比较资料之间是否具有可比性。性。

（ 88 ）安慰对照安慰对照：安慰对照是空白对照的特殊类型，：安慰对照是空白对照的特殊类型，采用无活性药物安慰剂。目的是克服对照组患者由于心采用无活性药物安慰剂。目的是克服对照组患者由于心理因素等所造成的偏倚。常用无明显药理作用的制剂，理因素等所造成的偏倚。常用无明显药理作用的制剂，如乳糖、淀粉、注射用水等安慰剂，但要求在外观、颜如乳糖、淀粉、注射用水等安慰剂，但要求在外观、颜色、形状与试验药物完全一致。假操作如假手术也被视色、形状与试验药物完全一致。假操作如假手术也被视为安慰对照。为安慰对照。

临床试验中，使用安慰剂对照要特别谨慎，注意其在医疗道德上的可行性。

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22．随机及其方法．随机及其方法什么叫随机化？随机化随机化（（ randomizationrandomization ）指由概率决定抽取或分配）指由概率决定抽取或分配

样本到某一组，而非医生或患者个人的偏好。样本到某一组，而非医生或患者个人的偏好。第二章定义为：随机是指每个受试对象都有同等机

会被抽取，尤其是保证不受研究者主观因素的影响。

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为什么要随机化，其意义如何？随机化的意义随机化的意义在于使被抽取的观察对象能最好地代在于使被抽取的观察对象能最好地代

表其所来源的总体人群，并使各比较组间具有最大程度表其所来源的总体人群，并使各比较组间具有最大程度的可比性。的可比性。

（ 11 ）简单随机化简单随机化：简单随机化可通过抛掷硬币、简单随机化可通过抛掷硬币、抽签、摸球、查随机数字表或应用操作计算器的随机数抽签、摸球、查随机数字表或应用操作计算器的随机数字键来完成。随机数字表常用于抽样研究及对样本的分字键来完成。随机数字表常用于抽样研究及对样本的分组随机化。组随机化。

（ 22 ）区组随机化区组随机化：区组随机化是根据受试者进入区组随机化是根据受试者进入研究的时间先后顺序，按时间段将其分成相同例数的若研究的时间先后顺序，按时间段将其分成相同例数的若干区组，而后，区组内的受试者被随机分配至不同组别。干区组，而后，区组内的受试者被随机分配至不同组别。其目的是保持组间和不同时间段例数均等。如疾病的严重程度有明显的时间性或季节性，则轻重病例进入研究的时间可能相对集中。

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（ 33 ）分层随机化分层随机化：分层随机化是根据对疾病的转分层随机化是根据对疾病的转归、预后等可能产生影响的因素或临床特征（如年龄、归、预后等可能产生影响的因素或临床特征（如年龄、性别、病情轻重、疾病分期、病程等），将进入研究的性别、病情轻重、疾病分期、病程等），将进入研究的受试者分为若干层次，然后在层内再将受试者随机分配受试者分为若干层次，然后在层内再将受试者随机分配至不同组别。至不同组别。此外，还有半随机化分配和不等的随机化对照：半随机化分配半随机化分配是根据受试者的生日（单、双数）、是根据受试者的生日（单、双数）、

住院号（单、双数）安排组别，当进行大样本研究时，住院号（单、双数）安排组别，当进行大样本研究时，也能较好地达到组间均衡。也能较好地达到组间均衡。

不等的随机化对照不等的随机化对照指试验组与对照组的例数不等。指试验组与对照组的例数不等。注意：注意：按患者就诊顺序的单、双数分组，一病区 /

医院与另一病区 / 医院分组，不符合随机化有关：随机事件的不确定性及随机分配的同等可能性原则、组间均衡原则。

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随机对照临床试验是不是完美无缺的？其利弊如下：

随机对照临床试验的优点和缺点优点 缺点

使不同对照组间的预后因素更为平衡

受试者排除标准限制了结果应用于其他患者的普遍性

受试者特点的详细信息可以在基线和随后的研究中收集到

结论通常需要花费很长一段时间

研究者可事先确定用药剂量 需要大量的受试者，较高的资金花费

可以降低结果评价时的失真 引起伦理学问题符合统计学检验的假设 受试者可能没有依从所制定的治疗

方案

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33．重复及其方法．重复及其方法何谓重复？重复重复是要求研究样本对于相应的总体具有代表性，是要求研究样本对于相应的总体具有代表性，

它包含研究样本应具有与相应总体的同质性和足够的样它包含研究样本应具有与相应总体的同质性和足够的样本含量（本含量（ Sample SizeSample Size ）这两个条件。）这两个条件。

第二章定义为：重复（复制）是要求研究样本对于相应的总体具有代表性，因而要求研究样本满足与相应总体的同质性，以及足够的样本含量这两个条件。

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我们前面提过，但人更复杂人更复杂：涉及生物学差异明显（实验动物多采用近交系，个体差异小），以及社会、职业、环境、思维、情感等对个体的健康或疾病状况起到的影响。

怎么办？主要为：1 ）严格规定研究对象的性质与范围；2 ）扩大样本含量。“ 研究对象的性质与范围”涉及一些标准。主要是

与疾病相关的标准。临床研究常用的与疾病相关的标准有哪些？临床研究常以疾病患者作为研究对象，对此要求采常以疾病患者作为研究对象，对此要求采

用疾病与证候的诊断标准、纳入标准、排除标准。用疾病与证候的诊断标准、纳入标准、排除标准。

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（（ 11 ）研究对象的确定）研究对象的确定临床研究常以疾病患者作为研究对象。对此，主要

涉及下列几个方面：11 ）诊断标准）诊断标准（ Diagnostic Criteria ）什么叫“诊断标准”？诊断标准诊断标准指能够正确诊断一个疾病或证候的现行公指能够正确诊断一个疾病或证候的现行公

认的标准。有国际统一标准、国内统一标准和地方性学认的标准。有国际统一标准、国内统一标准和地方性学术组织制订的诊断标准。术组织制订的诊断标准。

中医学还有：中医证的诊断标准中医证的诊断标准。中医病的诊断标中医病的诊断标准准已不常用。

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2 ）纳入标准（ Inclusive Criteria ）什么叫“纳入标准”？纳入标准纳入标准指合格受试者所应具备的条件指合格受试者所应具备的条件。指被纳入

研究的对象，除应符合诊断标准外，研究者还必须根据具体的研究目的及实施的可行性，对纳入研究的对象的其他条件同时作出规定。一般包括：对于病情、病型、病期、病程的规定；对年龄、性别、婚姻状况的规定；对职业、居住地、个人嗜好状况等的规定等。

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3 ）排除标准（ Exclusive Criteria ）什么叫“排除标准”？排除标准排除标准指不应该被纳入研究的条件指不应该被纳入研究的条件。包括：不符

合诊断标准和纳入标准者；虽符合诊断标准，但有以下情况之一者应予排除：① 同时患有其他病、证或合并症者；② 已接受有关治疗，可能影响对效应指标观测者；③ 伴有影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况，如月经周期；心、肝、肾损害，影响药物体内代谢者；④ 某些特征人群如被纳入研究则有悖于医疗道德者，如孕妇、婴幼儿、未成年人、高龄患者、过敏体质、病情危笃或疾病的晚期患者；⑤ 不合作者，如不愿意接受研究措施或因患有精神病未能合作者；⑥ 其他：如住地过远，未能随访者。

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（（ 22 ）样本量的估算）样本量的估算要保证临床研究有足够的样本含量，就首先需要分

析决定样本含量的有关因素，然后再对样本进行合理估算。一项临床研究，样本含量应该多大才能使样本对总体具有代表性，这是一个极为复杂的问题，通常需要根据研究目的、设计类型、专业要求和统计学要求而确定。例如“队列研究”与“病例 - 对照研究”对样本含量大小的要求就不一样，“两样本比较”和“样本与总体比较”的样本含量也不一样。

教材上有详细的描述，并可以参考第二章“样本大小的确定”有关举例，请自修。

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44．盲法及其方法．盲法及其方法何谓盲法？ 盲法盲法（（ Blind MethodBlind Method ）是指临床研究过程中，对指）是指临床研究过程中，对指

标的观测、数据的收集和结论的判断时，应在不知道研标的观测、数据的收集和结论的判断时，应在不知道研究对象分组的前提下进行。究对象分组的前提下进行。

为什么要采用盲法？盲法的主要目的盲法的主要目的是为了克服可能来自研究者或受试是为了克服可能来自研究者或受试

者主观因素的影响。者主观因素的影响。

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以下两个事例说明盲法的重要性：以下两个事例说明盲法的重要性：1 ）研究者影响实验结果的事例影响实验结果的事例：在一次实验中，

Rosenthal 等告诉两组学生，他们进行迷津实验的大鼠来自不同的品系：聪明大鼠和笨拙大鼠。实际上，这些大鼠来自同一种群。但是，出乎意外的是，实验结果得出了聪明大鼠比笨拙大鼠所犯错误少的结论，而且这种差异具有统计的显著性。对学生实验观察，没有发现他们做了欺骗或使结果歪曲的事情。推测拿到聪明大鼠的学生比那些拿到笨拙大鼠的学生更能鼓励大鼠去通过迷津，也许这影响了实验的结果。因为实验者对待两组大鼠的方式不同。

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2 ）受试者影响实验结果的著名事例（霍桑效应）：Parsons 报道，西部电器公司（ Western Electric Company ）为了提高工人士气和生产力，开展了若干实验，比如提高照明度以改善工人的工作环境。结果发现，不论采取什么实验，工人的生产力均会提高。看来，这是因为工人知道他们是特殊群体，因此一直尽力去做好。

医学实验也不例外。此外，在非盲性临床治疗试验中，受试者也可能对新疗法持有怀疑或对传统疗法失去信心而中途退出试验，而使研究结果难以得到正确评价。因此要采用盲法。

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盲法主要包括哪两个试验？盲法分单盲试验和双盲试验： （ 11 ）单盲试验单盲试验（（ a single-blinded studya single-blinded study ）：指患者）：指患者

不知道自己的治疗情况不知道自己的治疗情况。单盲法可以避免来自受试者主观因素所导致的偏倚，但仍然无法克服来自研究者方面的主观偏倚。

（ 22 ）双盲试验双盲试验 （（ a double-blinded studya double-blinded study ）：指患）：指患者和医生均不知道治疗的情况。者和医生均不知道治疗的情况。双盲试验可以最大限度地减少来自研究者和研究对象这两方面主观因素可能造成的偏倚。

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实施盲法主要是对研究操作有严格要求，主要包括制剂、给药和管理。如实施双盲，在药物剂型与给药方面要求各组的药物在外观形状、大小、颜色，给药的途径、方法、次数上保持一致。若在药物临床试验中，试验药与对照药的剂型不一样，实施双盲法就需要采取：试验药＋与对照药剂型一样的安慰剂，对照药＋与试验药剂型一样的安慰剂，并分别编上密码，这种方法称为双盲双摸拟双盲双摸拟。在不等的随机对照中，也可根据研究对象接受试验的观察药物或对照药，按研究对象的组别及其进入研究的序号事先混合统一编码来实施。

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实施双盲法过程中，需要有局外的管理、监督者，他们仅参与设计、药物编码的控制与保密，以及资料的保管、分析等，而不直接参加临床研究的观测和数据收集。临床研究结束并完成数据分析时，密码控制者再予以揭盲，揭盲揭盲时应有主要研究人员在场。在临床研究过程中，如研究对象出现可疑的严重不良反应或病情发生明显进展，应予以破盲破盲，并同时使用必要的治疗措施。破盲应局限在较小范围内进行，尽量减少由于破盲对双盲实施的影响。

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双盲法的限制：双盲法的限制：双盲法并非适用于所有的临床研究，有些临床试验只能是非盲法的，如探讨针灸疗法的疗效；比较手术疗法和保守疗法对某些疾病的疗效；评定生活习性（饮食、运动和吸烟等）对疾病的影响等。在这种情况下，应采取措施使辅助检查或实验室人员仍然在不了解研究对象分组的情况下检测和分析结果，以提高对观测指标判断的准确性。而临床试验的终点指标如果是明确的硬指标，如存活或死亡，则也可以是非盲法的。

关键在是否确有疗效。所有临床和科研方法，是为了帮助准确地判断疗效的真实性，而不是提高疗效。

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盲法实施，通常存在一定程度的伦理道德问题，应注意其可行性。在研究计划中，应针对由于盲法而可能出现的事件制定相应的具体措施，例如，该如何为研究对象提供非特异性的基础治疗，在什么情况下应该破盲，以及破盲后的补救方法等。此外，应该避免意外破盲，为保证双盲法的良好实施，提高研究人员，尤其是直接接触研究对象者对研究计划的依从性十分重要。否则，无论如何严密的盲法都难以保证意外破盲。

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（四）临床实验设计的一些方案（四）临床实验设计的一些方案

中医临床实验常用的设计方案有哪些？中医临床设计方案中医临床设计方案主要有自身对照设计、配对设计、主要有自身对照设计、配对设计、

交叉设计、完全随机设计、随机区组设计、序贯实验设交叉设计、完全随机设计、随机区组设计、序贯实验设计、队列研究和病例计、队列研究和病例 -- 对照研究等对照研究等 88 种。种。

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第二章“常用实验设计方案”介绍了 9 个设计方案。比较如下：

“ 中医临床设计方案”与第二章“常用实验设计方案”比较 方案类型 第二章 9个设计方案 本章 8个设计方案 适用范围单因素设计方案

完全随机设计、配对设计、序贯实验设计

完全随机设计、配对设计、序贯实验设计，自身对照设计、交叉设计

临床治疗方案评价

两因素课题设计

配伍组设计、分层随机设计

随机区组设计 临床治疗方案评价

多因素设计方案

交叉实验设计、析因实验设计、拉丁方实验设计、正交实验设计

药理和中药制剂研究

观察性研究

队列研究、病例 -对照研究

临床观察性研究

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11．自身对照设计．自身对照设计什么叫自身对照设计？自身对照设计（自身前后对照）自身对照设计（自身前后对照）是在实验过程中患是在实验过程中患

者不分组，同一患者（观察对象）进行治疗（实施干者不分组，同一患者（观察对象）进行治疗（实施干预）前后的疗效（效应）比较。两种形式：（预）前后的疗效（效应）比较。两种形式：（ 11 ）治疗）治疗前后两个阶段的比较；（前后两个阶段的比较；（ 22 ）前后两个阶段不同治疗措）前后两个阶段不同治疗措施疗效的比效（其间间歇一段时间，以便前次药物在体施疗效的比效（其间间歇一段时间，以便前次药物在体内残留效果完全消失）。内残留效果完全消失）。适合于病情稳定的慢性病临床短程研究。

46

自身对照优点：自身对照优点：（ 1 ）容易控制个体差异，可比性好。（ 2 ）节省一半样本数。（ 3 ）每个患者都有机会接受治疗方法。（ 4 ）消除分组偏倚。（ 5 ）每一个患者就诊时即开始试验，逐步积累，适合临床。

自身对照缺点：自身对照缺点：（ 1 ）不适用于病程短的急性病和病情波动大的慢性病。（ 2 ）前后两个治疗措施可能有干扰。（ 3 ）内外环境条件变化导致误差。

47

22．配对设计．配对设计什么叫配对设计？配对设计配对设计是将研究对象按病种、病期、病程、病情、是将研究对象按病种、病期、病程、病情、

年龄、性别、体重及相关条件（对实验结果影响较大的年龄、性别、体重及相关条件（对实验结果影响较大的非研究因素），配成对子，在对子内部按随机方法，将非研究因素），配成对子，在对子内部按随机方法，将一个分配至实验组，另一个分配至对照组。实验结束后，一个分配至实验组，另一个分配至对照组。实验结束后，以配对分析的统计方法处理治疗效果。以配对分析的统计方法处理治疗效果。计量配对多用于临床疗效观察，计数配对用于流行病学调查。疗效观察一般计量配对不少于 20 对。

48

配对设计优点：配对设计优点：改善两组研究对象的齐同性，实验结论的可靠性优于自身前后对照和随机分组设计，是临床研究常用的设计方案，尤其在个体差异较大或病情影响因素较为明显的实验设计更适宜采用。

配对设计缺点：配对设计缺点：（ 1 ）很难做到配对条件一致。（ 2 ）在病例数较少时难以配对，不能保证同期平行观察。

49

33．交叉设计．交叉设计什么叫交叉设计？交叉设计交叉设计是把同一批患者，随机分为甲乙两组，甲是把同一批患者，随机分为甲乙两组，甲

组先接受实验性治疗，乙组接受对照性治疗，疗程满即组先接受实验性治疗，乙组接受对照性治疗，疗程满即停药。经过一段间歇期（一般间隔定为停药。经过一段间歇期（一般间隔定为 66 ～～ 88 个药物半个药物半衰期）以消除原有药物的残效后，开始第二阶段的两组衰期）以消除原有药物的残效后，开始第二阶段的两组交换治疗。最后进行比较评析。交换治疗。最后进行比较评析。适用于慢性病病情相对稳定而病例数较少的研究课题。如慢性肾炎、类风湿关节炎、稳定性心绞痛等的临床研究。

50

交叉设计优点交叉设计优点：（ 1 ）方案设计简单。（ 2 ）两组患者均有机会接受两种措施治疗。（ 3 ）避免分组偏倚。（ 4 ）节约了样本数。（ 5 ）缩短实验周期。

交叉设计缺点交叉设计缺点：（ 1 ）难以控制病情及外界条件的影响。（ 2 ）患者依从性的维持。

51

44．完全随机设计．完全随机设计什么叫完全随机设计？完全随机设计完全随机设计将研究对象完全按随机原则分配到各将研究对象完全按随机原则分配到各

个处理组，然后分别给予实验治疗措施和对照治疗措施，个处理组，然后分别给予实验治疗措施和对照治疗措施，对治疗效应进行同期平行观察，最后对结果做组间统计对治疗效应进行同期平行观察，最后对结果做组间统计分析。分析。它的处理组可以是两组，也可以是多组，各组样本数可以相等也可以不等，为避免偏倚可以同时配合采用安慰剂或双盲等方法。适用于临床样本较多的课题设计，尤其是两组实验无法配对或多组实验无法均衡分配的情况下均可采用本方案设计。

52

完全随机优点完全随机优点：公认的标准设计方案，适应范围广泛，科学性较强。

完全随机缺点完全随机缺点：（ 1 ）半数研究对象不能接受实验治疗措施；（ 2 ）多为单因素研究，效率相应低；（ 3 ）在小样本实验时研究对象完全随机分配，可能造成较大抽样误差。

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55．随机区组设计．随机区组设计什么叫随机区组设计？随机区组设计随机区组设计又称又称配伍设计配伍设计，它是扩大了的配对设，它是扩大了的配对设

计，是按照一定条件，将几个条件相同的研究对象划成计，是按照一定条件，将几个条件相同的研究对象划成一个区组，而后在每个区组内部按随机原则，将每个研一个区组，而后在每个区组内部按随机原则，将每个研究对象分配到各处理组，对各处理组分别施加不同的治究对象分配到各处理组，对各处理组分别施加不同的治疗措施，对结果进行方差分析的设计方案。随机区组设疗措施，对结果进行方差分析的设计方案。随机区组设计为两因素课题设计，适用于三组或更多组的实验设计。计为两因素课题设计，适用于三组或更多组的实验设计。这种设计方案必须正确规定划分区组的条件，要求生物学特征尽可能接近，如临床研究常根据病种、病程、病情、性别和年龄相近者划分为一个区组，中医临床设计常将同一证型划为一个区组等。总的原则是必须将对实验结果有明显影响的非研究因素列为划分区组条件，而区组内差异越小越好。

54

随机区组设计广泛应用于临床和基础实验研究中的多组实验设计，如研究老年病的治疗，除比较不同药物疗效，还可以观察不同年龄段对效果的影响。此外中医药临床研究可以将不同方剂或不同剂量的药剂做为主要因素，将同一疾病的不同证型作为划分区组条件，这样就可以得到哪种方剂或剂量对此病有效，又可以得到不同证型对不同药物的反应结果。

随机区组优点随机区组优点：近似配对设计。随机区组缺点随机区组缺点：需要样本量较多，操作复杂。

55

66．序贯实验设计．序贯实验设计什么叫序贯实验设计？序贯实验设计序贯实验设计指事先不规定选取多少样本数进行实指事先不规定选取多少样本数进行实

验，而在实验过程中按照实验要求提出检验标准，并据验，而在实验过程中按照实验要求提出检验标准，并据此建立边界方程和绘制序贯检验图。实验开始后研究对此建立边界方程和绘制序贯检验图。实验开始后研究对象陆续进入实验，研究者则陆续将实验结果逐次绘线在象陆续进入实验，研究者则陆续将实验结果逐次绘线在序贯检验图中。所绘的线称为实验线，当实验线触及序序贯检验图中。所绘的线称为实验线，当实验线触及序贯检验图中某一条边界线时，即可做出相应的结论。贯检验图中某一条边界线时，即可做出相应的结论。

56

序贯实验优点序贯实验优点：（ 1 ）事先不必估计所需样本量，符合临床实际。（ 2 ）节约样本。（ 3 ）节省人力和物力。

序贯实验缺点序贯实验缺点：（ 1 ）需预先提供有效率和无效率水平。（ 2 ）不适用于慢性病、长病程以及多变量研究和远期随访研究。

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77．队列研究．队列研究什么叫队列研究？队列研究队列研究 （（ cohort studycohort study ）是观察性研究，由观察）是观察性研究，由观察

者决定受试者暴露的状况以及随后的结局。在队列研究者决定受试者暴露的状况以及随后的结局。在队列研究中，根据暴露与危险因素的水平将研究对象分类，通过中，根据暴露与危险因素的水平将研究对象分类，通过随访决定接下来的疾病结局。队列研究中暴露的评估涉随访决定接下来的疾病结局。队列研究中暴露的评估涉及：强度、持续时间、规律性、变异等。涉及危险比、及：强度、持续时间、规律性、变异等。涉及危险比、置信区间、归因危险比、危险差异、率比等概念。置信区间、归因危险比、危险差异、率比等概念。如新生儿窒息与否对死亡、脑瘫、智力发育迟缓、痉挛等。其中窒息为暴露与危险因素。

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队列研究分前瞻性队列研究和回顾性队列研究：前瞻性队列研究前瞻性队列研究（（ prospective cohort studyprospective cohort study ）是在观）是在观

察开始后，受试者的暴露状况和随后的结局已被确定。察开始后，受试者的暴露状况和随后的结局已被确定。回顾性队列研究回顾性队列研究（（ retrospective cohort studyretrospective cohort study ）是利）是利

用暴露状况和随后结局的历史性信息。用暴露状况和随后结局的历史性信息。两者的区别比较如下：

回顾性队列研究和前瞻性队列研究特点的比较

特点 回顾性队列研究 前瞻性队列研究信息 不完整且不确切 较完整和确切

中断的暴露 有用 没用出现的新的暴露 没用 有用费时 较低 高完成时间 短 长

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88．病例．病例 -- 对照研究对照研究什么叫病例 - 对照研究？病例病例 -- 对照研究对照研究（（ case control studycase control study ）是一种观察性）是一种观察性

的研究，根据疾病存在与否对受试者进行抽样，然后决的研究，根据疾病存在与否对受试者进行抽样，然后决定先前的暴露的情况。定先前的暴露的情况。该研究对罕见疾病具有较高的统计学效应和成本效益，可以同时观察多个危险因素。

与队列研究比较，典型的病例 - 对照研究的设计是用来评估疾病的发生和引起（或阻止）这种疾病的一种暴露因素之间的联系。其特点是需要样本量小，因而比队列研究更有效；但更易发生偏倚。

60

三、中医临床实验的质量控制三、中医临床实验的质量控制

为什么要开展“中医临床实验质量控制”？中医临床实验的主要影响因素包括偏倚、机遇和依

从性。（一）偏倚的产生及控制（一）偏倚的产生及控制什么叫偏倚？ 偏倚偏倚（（ biasbias ）是一种在研究过程中产生的系统误差，）是一种在研究过程中产生的系统误差，

导致不真实的结果。导致不真实的结果。第二章定义：偏倚（ BiasBias ）是指在实验过程中，由

于某些非处理因素的干扰所形成的系统误差，歪曲了处理因素的真实效果。

61

一般可以按偏倚产生的主要原因分为选择偏倚、测选择偏倚、测量偏倚量偏倚和混杂偏倚混杂偏倚等 3 类。

在偏倚的论述中，还往往涉及到以下概念：系统误差系统误差（如中靶偏离于一隅）。随机误差随机误差（如中靶向四周偏离）。正偏倚正偏倚：测量值大于真实值。负偏倚负偏倚：测量值小于真实值。真实性真实性（（ validityvalidity ）：指一种测量方法或一项研究）：指一种测量方法或一项研究

能正确反映真实情况的程度。能正确反映真实情况的程度。

62

11．选择偏倚．选择偏倚什么叫选择偏倚？选择偏倚选择偏倚（（ selection biasselection bias ）是在选择研究对象的过）是在选择研究对象的过

程中产生的偏倚。常见的有入院率偏倚、检出证候偏倚、程中产生的偏倚。常见的有入院率偏倚、检出证候偏倚、易感性偏倚、现患病例易感性偏倚、现患病例 -- 新病例偏倚、非同期对照偏倚新病例偏倚、非同期对照偏倚和排除偏倚等几种。和排除偏倚等几种。

63

（（ 11 ））入院率偏倚（伯克森氏偏倚）入院率偏倚（伯克森氏偏倚）：在进行病例对照研究探索病因时，病例组和对照组具备和不具备某一因素者由于入院的概率不同，可能产生某因素与该疾病的虚假联系。

引起原因引起原因：疾病的严重程度不同，看病、住院是否容易，居民的经济收入水平和有无医疗保障制度，大医院病例多病情重、病死率高等。

64

（（ 22 ））检出证候偏倚（检出偏倚）检出证候偏倚（检出偏倚）：因某种因素促使该病检出率提高而造成的虚假因果关系。

例如有人研究服用复方雌激素与发生子宫内膜癌之间的联系，使由于早期患者中服用雌激素可以导致引导出血从而迅速就医，在就医时被发现有子宫内膜癌早期的机会就增多，而那些既无症状又不服雌激素的早期病例，未能被包括在观察病例之中，造成所得结论出现了偏倚。——以后大样本的调查，发现两者确实有关。

65

（（ 33 ））易感性偏倚易感性偏倚：主要指两组人群对疾病易感性的差异。

（（ 44 ））现患病例现患病例 --新病例偏倚（存活病例偏倚，或奈新病例偏倚（存活病例偏倚，或奈曼偏倚）曼偏倚）：在病例对照研究中所收集的病例，往往是某病的存活病例或比较典型的现患病病例，而遗漏死亡病例、轻型、亚临床型病例，以及痊愈者。

（（ 55 ））非同期对照偏倚非同期对照偏倚：因为疾病诊断、病情轻重和治疗情况等因时间不同而发生明显变化，所造成非同期对照病例与观察组病例两组间的可比性不同。

（（ 66 ））排除偏倚排除偏倚：是指对研究组和对照组的任何排除标准不相同时所引起的误差。

66

防止选择偏倚的办法防止选择偏倚的办法：在课题设计阶段预见可能出现的偏倚，对可能产生选择偏倚的原因或环节采取相应的措施，以防止偏倚的产生。其主要措施有：

随机分配、分组，设多个医院、社区对照组，选用新发病例作为研究对象，严格设计和执行入选标准、排除标准等。

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22．测量偏倚．测量偏倚什么叫测量偏倚？测量偏倚测量偏倚（（ measurement biasmeasurement bias ）是由于在临床信息收）是由于在临床信息收

集、整理过程中各种原因的影响而出现的误差。包括回集、整理过程中各种原因的影响而出现的误差。包括回忆偏倚、无应答偏倚、失访偏倚、调查偏倚、临床资料忆偏倚、无应答偏倚、失访偏倚、调查偏倚、临床资料遗漏偏倚、不接受测量偏倚、不敏感测量偏倚和错误分遗漏偏倚、不接受测量偏倚、不敏感测量偏倚和错误分类偏倚等几种。类偏倚等几种。

测量偏倚测量偏倚又称又称信息偏倚信息偏倚（（ information biasinformation bias ），或观），或观察偏倚。察偏倚。

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（（ 11 ））回忆偏倚回忆偏倚是指被调查者的记忆失真或不完整，使其准确性与真实情况之间存在误差。

（（ 22 ））无应答偏倚无应答偏倚是指在调查中，当面询问、信访或电话询问时出现无应答现象的系统差异。

（（ 33 ））失访偏倚失访偏倚是指被研究对象迁走、意外死亡或与研究的疾病无关的死亡，以及本人退出试验等造成失访而出现结论失真。一般课题研究的失访率最好不超过 5% ，否则应慎重考虑结果的解释和推论。

（（ 44 ））调查偏倚调查偏倚是在调查病例与对照组对照时，由于两组的调查环境与条件不相同，也可能是调查人员的素质不高从而造成了两组的误差。

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（（ 55 ））临床资料遗漏偏倚临床资料遗漏偏倚是指由于临床资料中有的经过检查结果正常或阴性，但未做记录，或者是未经检查而没有做记录，导致临床资料遗漏和不完整所产生的误差。

（（ 66 ））不接受测量偏倚不接受测量偏倚是指由于检查测量方法易造成损伤、疼痛等结果时，被检查者拒绝和逃避检查，造成两祖被测量检查的数量不相同，从而产生的偏倚。

（（ 77 ））不敏感测量偏倚不敏感测量偏倚是指当一个检测试验的结果不足以检出临床有意义的变化和差别时，这样就产生了假阴性的误差。

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（（ 88 ））错误分类偏倚错误分类偏倚（（ misclassificationmisclassification ））是指如果在调查中使用的方法偏离了规范标准所产生的错误分类。在对暴露因素或疾病进行分类时产生的误差，可能会高估或低估两者之间的关联性，其中，非特异性错分非特异性错分（（ nonondifferentialndifferential ））指与其他变量无关，而特异性错分特异性错分（（ diffedifferentialrential ））与其他变量有关。

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控制测量偏倚产生的方法控制测量偏倚产生的方法：① 要加强对调查研究人员的培训，提高调查质量，必要时应采用单盲法、双盲法或三盲法，使被研究对象、研究者以及资料整理分析人员分别不知道或知道分组的情况，从而避免主观偏见或偏倚影响观察结果。② 要设计完善的调查表，尽量采用不易为人们忘记的重要指标作为调查内容；完善问卷提问方式和调查技术。③ 要提高应答率，减少失访率。④ 测量仪器精良，使用前必须校准；同等的态度对待每个被调查对象；诊断规范标准执行宽严要一致。

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33．混杂偏倚．混杂偏倚什么叫混杂？混杂偏倚混杂偏倚（（ confounding biasconfounding bias ）是指外来因素的作）是指外来因素的作

用与暴露因素的作用混在一起所产生的偏倚。用与暴露因素的作用混在一起所产生的偏倚。在多因子疾病病因研究中，混杂作用可经常出现。

引起混杂的因子叫做混杂因子混杂因子。当混杂因子是引起疾病的一个危险因素，又与所研究的危险因子有联系，且在两组的分布不均衡时，才能产生混杂。可分为正混正混杂偏倚杂偏倚（夸大了研究因子与疾病联系的强度）和负混杂负混杂偏倚偏倚（缩小了研究因子与疾病联系的强度）。

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控制混杂偏倚产生的方法：控制混杂偏倚产生的方法：严格限制研究对象的选择条件；通过匹配控制混杂因子；通过随机分配将研究对象随机分配到各组，使各组的混杂因子分布均匀。在分析阶段可以采用分层分析和多因素分析法来控制混杂。

分层分析分层分析：按混杂因子分层，分别就研究的危险因子与疾病的联系来做分析。多因素分析法多因素分析法：分析研究因子和各种混杂因子对疾病的综合影响。

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（二）机遇的认识与控制（二）机遇的认识与控制

什么叫机遇？中医临床实验设计中所指的机遇是什么？

机遇机遇（（ ChanceChance ）是指抽样误差，也称为随机误差，）是指抽样误差，也称为随机误差，是由抽样样本随机变异造成的。是由抽样样本随机变异造成的。所以机遇又称抽样误差，或称为随机误差。

在临床科研中所观察的病例，是该病总体的一小部分。由于个体之间存在着差异，在随机抽样时样本的均数与总体的均数总是存在差异，而其观察值总是落在总体值的周围，所以称抽样误差为机遇。

可以用标准误差标准误差来计算和估计抽样误差的大小。

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机遇和偏倚的关系机遇和偏倚的关系：实际就是抽样误差和系统误差的关系，在多数情况下是共存的。

机遇的控制机遇的控制：通过合理的科研设计，在设计中采用随机抽样的方法和适合的样本大小来尽量减小抽样误差。

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（三）依从性的评价及改善措施（三）依从性的评价及改善措施

何谓临床依从性？临床依从性临床依从性 （（ Clinical ComplianceClinical Compliance ）是指研究对象）是指研究对象

（患者）的用药、膳食、改良生活方式等行为，符合医（患者）的用药、膳食、改良生活方式等行为，符合医嘱的程度。嘱的程度。长疗程药物疗法的依从性大致为 50% ；改良生活方

式等行为的医嘱依从性更低，仅 10%~30% 。

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如何评价临床的依从性？临床依从性有哪些评价方法？

11．临床依从性的评价方法．临床依从性的评价方法临床依从性临床依从性可以通过药片计数法、根据临床判断、可以通过药片计数法、根据临床判断、

通过预约和随访、根据预期的治疗成效、搜寻治疗反应通过预约和随访、根据预期的治疗成效、搜寻治疗反应或副作用、根据药物水平的测定、通过询问患者等来评或副作用、根据药物水平的测定、通过询问患者等来评价。价。

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教材详细介绍了以下评价方法，请细致阅读：教材详细介绍了以下评价方法，请细致阅读：（ 1 ）药片计数法评价依从性（被认为为金标准金标准）。（ 2 ）根据临床判断评价依从性。（ 3 ）通过预约和随访评价依从性。（ 4 ）根据预期的治疗成效评价依从性。（ 5 ）从搜寻治疗反应或副作用评价依从性。（ 6 ）根据药物水平的测定评价依从性。（ 7 ）通过询问患者评价依从性。

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22．临床低依从性的常见原因和改善措施．临床低依从性的常见原因和改善措施低依从性的常见原因有：患者因各种原因未按处方

取药（例如排队过长、经济困难等）；患者因药物的不良反应而自动减量或停药；患者因症状改善不显著而对治疗缺乏信心；患者因痊愈或显著改善而自动停药；患者因年老、事繁，忘记服药；患者不愿作新药临床试验的受试者；医嘱的措施可能较复杂（例如膳食控制、运动处方、改良生活方式），患者不容易执行。

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改善低依从性的措施：在采取改善低依从性的干预措施之前，应该首先满足以下符合逻辑和伦理学的前提条件，疾病诊断正确，治疗措施无严重不良反应；不选择可自然痊愈的轻症、小病；治疗必须有效；对依从性的干预措施必须有效；患者必须知情、志愿。采取以下干预措施可望改善低依从性：

（ 1 ）给患者制订预约时间表。（ 2 ）健康教育，使患者充分认识到治疗的目的、

意义，使患者主动、认真地接受治疗安排，以提高预约到诊率和执行医嘱的程度。

（ 3 ）尽可能地安排短疗程、多复诊、多随访的治疗方案。

（ 4 ）关于慢性病的长疗程安排，要采取多种措施。

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例如，加拿大多伦多市的医生在某研究中采取的措施：

提高高血压患者的依从性所采取的多种措施（一） 鼓励患者坚持服药所采取的措施 医生数 比例

（%）解释高血压病的危险性及其并发症 31 41

对患者进行健康教育，提供资料阅读 18 24

使患者恐慌，以提高依从性 7 9

定期看患者，经常随访 6 8

激励和劝说性质的谈话 5 7

尽可能处方单方药物 3 4

设法不吓唬敏感的患者 3 4

未采取任何措施 5 7

其他措施 7 9

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提高高血压患者的依从性所采取的多种措施（二）

作为临床研究，以上各种方法有没有问题，你愿意采用哪些？

如果患者未按预约到诊，采取的措施 医生数 比例（%）

耐心等待患者，再制订新的预约时间表 41 55

与患者联系——有时做 18 24

与患者联系——经常做 15 20

其他措施 1 1

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第二节 中医诊断学实验研究 第二节 中医诊断学实验研究

什么叫中医诊断学实验研究？中医诊断学实验研究中医诊断学实验研究，是应用现代科学手段和实验，是应用现代科学手段和实验

方法，根据中医学理论，在传统中医诊断学理论和实践方法，根据中医学理论，在传统中医诊断学理论和实践基础上，深入研究中医诊法与辨证的理论和方法。基础上，深入研究中医诊法与辨证的理论和方法。

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望闻问切四诊和辨证是中医的特色。传统的诊法与辨证，主要是通过医生的感官与经验的体察和分析来完成的。临床诊断准确与否，与疾病临床表现是否典型与显著、医生临床经验等有着密切的关系。因此，同一患者，由于医生经验与学术思想的不同，会导致辨证结果的差异。因而，如何进一步认识中医证候形成机制、证候的实质，以及四诊的客观化检测和定性、定量分析，是当今中医诊断学现代化研究的重要方向。

中医诊断学的实验研究主要包括中医诊法和中医辨证两大方面。前者集中在舌诊、脉诊的机制和客观化研究；后者涉及辨证方法、标准和智能化研究，以及证本质的研究。鉴于这些内容，大多与“中医诊断学”交叉，部分以前讲授过，因此，本节主要请大家自修，我们重点介绍辨证方法与标准。

85

一、舌诊的实验研究一、舌诊的实验研究主要介绍了舌诊的基本理论、有关舌诊的实验研究

方法，以及舌诊实验研究的成果等 3 个方面。（一）舌诊的基本理论（一）舌诊的基本理论人体是一个有机的整体，舌象犹如反映人体生理病

理的一面镜子，人体脏腑之虚实、气血之盛衰、津液之盈亏、胃气之存亡、病邪之性质、病情之轻重等信息，均可通过舌诊而获得。

86

（二）舌诊的实验研究方法（二）舌诊的实验研究方法目前国内外采用的舌诊研究方法大致有以下几种：11．舌色定量检测．舌色定量检测什么叫舌色定量检测？意义如何？ 舌色定量检测舌色定量检测指：在标准光源下，采用数码相机，

设定标准参数和拍摄距离，拍摄数码相片，通过计算机图像处理，提取红、绿、蓝基本色素，通过特定的运算方法，对常见颜色进行定量刻画，以及对舌苔进行提取与分析。目前开展较多。

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（（ 11 ）舌象边缘检测实验结果与分析）舌象边缘检测实验结果与分析 采用 HIS彩色空间进行边缘检测：

原始图像 边缘检测结果 舌象还原结果

——引自许家佗博士论文（ 2002 ）

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（（ 22 ）舌质舌苔区域的划分）舌质舌苔区域的划分

色度阈值法舌苔舌质分割的结果存在问题：界限难以准确，条件可能需要动态调

整。 （（ 33 ）舌色与、苔色分类识别标准的建立）舌色与、苔色分类识别标准的建立

舌色分类的 r、 g色度坐标范围示意图 ——以上引自许家佗博士论文（ 2002 ）

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22．舌荧光检查。．舌荧光检查。33．显微镜舌体检查．显微镜舌体检查44．舌血流量测定．舌血流量测定55．舌苔脱落细胞学检测．舌苔脱落细胞学检测66．舌组织切片检查．舌组织切片检查77．生理生化测定．生理生化测定88．超声波扫描．超声波扫描99．普查．普查请自修，并考虑以下问题：舌诊实验研究的成果对临床诊断、基础研究的意义

如何？

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（三）舌诊实验研究的成果（三）舌诊实验研究的成果11．正常舌象及其机制．正常舌象及其机制（（ 11 ））淡红舌的形成机制淡红舌的形成机制：正常舌色呈淡红色。虽

然舌黏膜固有层的血管十分丰富，使舌呈红色，但舌体表面有一层白色半透明的角化层遮盖，因此肉眼所见呈淡红色。淡红舌的形成与多种因素有关：① 舌微循环正常，舌蕈状乳头内微血管开放数目正常、粗细均匀，张力良好；② 蕈状、丝状乳头的比例正常；③ 血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量以及血氧饱和度正常。

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（（ 22 ））薄白苔的形成机制薄白苔的形成机制：薄白润苔是正常舌苔。舌苔主要是由丝状乳头分化的角化树，与充填在其间隙中的脱落的角化上皮、唾液、食物碎屑、细菌、渗出的白细胞等共同组成。丝状乳头的增生与萎缩以及细菌、白细胞等成分的变化，直接影响舌苔的厚薄、质地、颜色等。生理状态下，舌黏膜上皮细胞的生长、增殖、分化、衰老、死亡都保持相对平衡，舌黏膜上皮细胞从基底层转化为角化脱落细胞，有一定的时间规律。衰老和死亡的细胞被及时清除，同时由于咀嚼、谈话、唾液分泌及吞咽等口腔自洁作用，而使健康舌面保持着一层薄白舌苔。

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舌的组织结构：舌的组织结构： 1 ）粘膜层：角化层、颗粒层、棘细胞层、基本层。

2 ）固有层：位于粘膜之下，为结缔组织，质地致密。内有丰富的神经、血管、淋巴结、舌腺管等穿行其中。在舌背部，固有膜向粘膜上皮伸入，形成许多大小不等的小突起，称为次级乳头。

3 ）肌层：由横纹肌组成，还有血管、神经等组织。

93

22．异常舌象及其机制．异常舌象及其机制（（ 11 ））舌色异常的形成机制舌色异常的形成机制教材介绍了：淡白舌、红绛舌、青紫舌。（（ 22 ））舌形异常的形成机制舌形异常的形成机制教材介绍了：胖嫩舌、齿痕舌、瘦瘪舌、裂纹舌、

瘀点 /瘀斑舌、朱点舌、芒刺舌。（（ 33 ））苔色异常的形成机制苔色异常的形成机制教材介绍了：白苔、黄苔、黑苔。（（ 44 ））苔质异常的形成机制苔质异常的形成机制教材介绍了：厚苔、滑苔、燥苔、腻苔、剥苔、

镜面舌等。

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望诊、望舌与舌组织结构的关系；暑湿证与舌组织结构的关系。光照 18小时 /日，室温 31℃，湿度 84％， 5天。

正常大鼠 暑湿造模大 暑湿造模经中药治疗大鼠

正常大鼠舌黏膜 暑湿造模大鼠舌黏膜 暑湿经中药治疗大鼠舌黏膜 其他内在的变化如何？舌苔动态形成，或消失的机制如

何？这是需要研究的。

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二、脉象的实验研究二、脉象的实验研究脉诊是中医独特而重要的诊察方法，对于中医分

析病情、辨别证候、估计疾病预后等，具有重要意义。传统中医脉诊全凭医生的手指来感知脉象，这在很大程度上取决于医生的经验和体会，因此如何客观地检测脉象，并进行机制研究是中医脉诊研究的重要任务。

脉象的实验研究，介绍了脉图的基本知识、常见脉象的脉图特征及其意义、脉图检测与分析方法、脉图的一些其他研究方法等 4 个方面内容。

96

（一）脉图的基本知识（一）脉图的基本知识教材的这一部分，介绍了脉搏换能传感器及其工

作原理、脉图的波组及其含义，以及脉图中脉位浅深、脉数率律、脉形体幅、脉势强弱等脉象要素的提取等。

何谓脉图？脉图脉图即即脉搏图脉搏图，是通过一定的方法把脉搏信息描，是通过一定的方法把脉搏信息描

记成直观的曲线图。脉图描记有压力脉图、流量脉图、记成直观的曲线图。脉图描记有压力脉图、流量脉图、速率脉图、容积脉图和频谱脉图等不同类型。速率脉图、容积脉图和频谱脉图等不同类型。

97

11．脉搏换能传感器．脉搏换能传感器什么叫脉搏换能传感器，其工作原理如何？脉搏换能传感器脉搏换能传感器是模拟手指诊脉感受的换能传感器，是模拟手指诊脉感受的换能传感器，

将脉象指感量化为客观的指标。有力敏测压式、生物阻将脉象指感量化为客观的指标。有力敏测压式、生物阻抗式、光电换能式、超声多普勒式等多种类型。抗式、光电换能式、超声多普勒式等多种类型。教材详细介绍了“上海 ZM-1型脉象仪”的换能原

理。请自修。

98

22．脉图的波组及其含义．脉图的波组及其含义脉图常见的波组有哪些，其意义如何？在一次心动周期中，当心室收缩的早期（快速射血

期）血液由左心室快速射入主动脉根部，使血管壁向外扩张，形成脉图主波前缘（升支）和主波峰顶主波峰顶 θθ 。接着心室减慢射血，主动脉根部的血液流入量低于流出量，因而主动脉内的压力下降，管壁因弹性而回缩，形成主波后缘（脉图降支的第一段）。

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当脉搏波向外周传播时，因受到外周各种因素的作用，产生反射波，此反射波迭加于脉图降支上，即形成重搏前波（重搏前波（潮波潮波 TT ））。此后心室收缩期结束，心室随即开始舒张，心室内压力迅速下降。主动脉关闭，在关闭前的瞬间，脉图曲线形成切迹，即称为降中峡降中峡 VV 。

在心室舒张的早期，主动脉根部的压力高于心室，因而部分血液朝心室方向反流，但受到已关闭的主动脉瓣阻挡，加上主动脉的弹性回缩，导致主动脉根部的压力短暂回升，形成重搏波重搏波 DD 。

100

然后由于血液脉根部的血液继续流向外周，管腔内血压逐渐下降，管壁回缩至心室开始收缩前的状态，脉图曲线下降至基线。至此，完成一次心动周期中脉图曲线的波动。

在整个脉动周期中，主波的形态及幅度与心肌收缩力、血管充盈度、血管壁顺应性和血管内压的变化有关。其中主波宽度反映主动脉压力处于较高水平的持续时间。重搏前波的位置，主要反映血管壁的顺应性和外周阻力的大小。降中峡的幅度，主要与外周阻力有关，而重搏波则可提示血管壁的弹性和主动脉瓣的功能情况。

101

除了上述单个脉图所反映的生理意义以外，根据浮、中、沉不同压力段所连续测绘的系列脉图中，还可显示脉位的深浅与脉力虚实的特征，反映循环功能，血管壁和周围组织的黏弹性等。

教材详细介绍了教材详细介绍了：时间指标、波幅指标、角度指标、面积指标，以及比值指标。脉图分析多基于这些指标。

33．脉图中脉象要素的提取．脉图中脉象要素的提取脉位、脉数、脉形、脉势是分析脉象的基本原则，

也是提取脉象要素的纲领。教材依次介绍了教材依次介绍了： 1 ）脉位的浅深、 2 ）脉数的率

律、 3 ）脉形的体幅（流畅与滞塞、紧张与弛缓）、脉势的强弱。

102

（二）常见脉象的脉图特征及其意义（二）常见脉象的脉图特征及其意义介绍了介绍了：正常脉象，以及浮、沉、数、迟、洪、细、

实、虚、弦、紧、滑、涩、结、促、代脉等常见病脉的脉图特征及其意义。

（三）脉图的一些其他研究方法和结论（三）脉图的一些其他研究方法和结论介绍了：介绍了：11 ．脉图的自动识别。．脉图的自动识别。随着计算机技术的普及和发展，

脉图的自动识别已日渐成熟。上海中医药大学业已研制成功智能型中医脉象仪，能自动识别常见中医脉象的脉图。

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22．生物力学在脉象研究中的应用。．生物力学在脉象研究中的应用。33．脉象的动物实验研究。．脉象的动物实验研究。44．脉图的基础与临床研究．脉图的基础与临床研究（（ 11 ））脉图与心血管功能等关系的研究。（（ 22 ））临床病、证的脉图观测。附：脉图检测与分析方法（请自修）。附：脉图检测与分析方法（请自修）。

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三、中医辨证方法与标准的研究三、中医辨证方法与标准的研究

中医辨证标准化的意义是什么？如何开展中医辨证标准化的研究？

中医辨证方法与标准的研究中医辨证方法与标准的研究，重点介绍了中医辨证方法、一些代表性的辨证标准和疗效评价标准。

（一）中医辨证方法（一）中医辨证方法11．辨病与辨证相结合．辨病与辨证相结合

105

22．辨证的思维．辨证的思维临床收集四诊资料→确定基本证候（证素，包括病

位、病性）→模式识别（脏腑辨证等最终辨证结论）。

辨证原理示意图

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33．不同辨证方法之间的关系．不同辨证方法之间的关系八纲辨证，经络辨证、脏腑辨证，六经辨证、卫

气营血辨证、三焦辨证，辨气血津液，以及辨病性、辨病因。

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44．证素．证素（证素是湖南朱文峰教授提出的概念。）什么叫证素？证素证素是辨证的阶段产物是辨证的阶段产物，主要包括两大内容：（（ 11 ））病位病位：诸如心、神、脑、肺、脾、肝、肾、

胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫；胸膈、上焦、下焦、少腹；表、半表半里；经络、肌肤、皮肤、肌肉、筋骨、关节，等。

（（ 22 ））病性病性：诸如风、寒、暑、湿、燥、火、热；痰、饮、水停、虫积、食积、毒、脓（病邪病邪，主要指外邪，治疗需要去邪）；气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精亏、髓亏、伤津、脱液、阳浮、阳亢、动风（病性病性，主要指病机，治疗需要调和、补益），等。

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55．症状规范是辨证的基础．症状规范是辨证的基础（（ 11 ））症状的全面、准确收集症状的全面、准确收集。作者认为：症状的

确认本身就是一种辨证。（（ 22 ））症状的规范内容症状的规范内容。作者归纳为：症状名规范、

内涵明确、诊断意义明确；区分似是而非的症状；不使用带诊断性的术语；症状程度分级；选择客观指征以补充四诊资料的不足等。

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66．症状的定量诊断．症状的定量诊断什么叫症状的定量诊断？为什么要这样做？症状具有不同的辨病或辨证意义，而且往往是一个

症状对多种病、多种证具有不同的诊断价值诊断价值。称为诊断诊断// 辨证的贡献度、权重辨证的贡献度、权重。明确每一症状对有关病、有关证素、有关证的诊断贡献度，进行计量刻画，就是“症症状的定量诊断状的定量诊断”。如“饮食不慎”，对于气滞的辨证意义约为 15 分，辨证寒约为 15 分，食积约为 48 分；辨证寒邪犯胃证约为 5 分。表明，“饮食不慎”诊断食积的可能性最大，其次是气滞、寒、寒邪犯胃。

能不能理解，有没有问题？

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77．诊断阈值的设定．诊断阈值的设定什么叫诊断阈值（辨证阈值）？为什么要这样做？ 确定各症状的诊断贡献度诊断贡献度时，会涉及各证素或常见

证等的诊断阈值诊断阈值，即权重权重累计达到多少分，诊断才能成立。亦即诊断成立的阈值。如“饮食不慎”，诊断食积为 48 分，如果食积的诊断阈值为 40 分，则仅见“饮食不慎”即可辨证为“食积”；若食积的诊断阈值为 80分，则仅见“饮食不慎”还不够，还需要其他症状。直至累计大于或等于 80 分。

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存在的问题是存在的问题是：（ 1 ）然而病情有轻与重、简单与复杂的不同；（ 2 ）不同患者症状有多寡。

处理的建议处理的建议：（ 1 ）诊断阈值升降调节；（ 2 ）依据症状的轻重，进一步在定量诊断值上乘一系数，如 0.7 、 1.5 。

能不能理解，有没有问题？

112

（二）一些代表性的辨证标准（二）一些代表性的辨证标准当前比较流行的辨证标准有哪些？ 11．沿袭古典叙述方式，罗列某一证候的所有症状．沿袭古典叙述方式，罗列某一证候的所有症状例如，有人把骨质疏松症分为 5 种基本证型。其中

肾阳虚证的辨证标准是：面黑或面色白、神疲、畏寒肢冷、水肿、汗毛脱落、腰膝冷痛、手足麻木、阳痿、滑泄、尿频不尽、牙齿松动、舌淡白、脉沉迟细弱。该标准沿袭了古典证候描述的主流方式，十分简洁。但是，对于初学者，或辨证经验还比较少的医生，比较难掌握。

113

22．主证若干、次证若干的组合．主证若干、次证若干的组合例如，有人对急性黄疸型肝炎的阳黄证的辨证标准

是这样描述的：阳黄证：临床表现为尿黄，身目俱黄，色泽鲜明，

恶心，厌油，纳呆，口干苦，头身困重，胸脘痞满，乏力，大便干，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数。

主证：① 尿黄，身目俱黄，色泽鲜明；② 恶心，厌油，纳呆；③ 苔黄腻。

次证：① 口干苦；② 大便干；③ 头身困重；④ 胸脘痞满。

辨证要求：具备主证①及②、③ 两项中的一项者，即属本证；具备主证①及次证①或②者，属于热重于湿证；具备主证①及次证③或④者，属于湿重于热证；具备主证①及次证①、②两项中的一项以及③、④两项中的一项者，属于湿热并重证。

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以上标准反映了症状与症状之间的联系，常见症状不同组合的方式，采用了逻辑判断，而且尽可能抓住了某一证候的常见症状和体征。

然而，这样的标准大多主证（症）与次证（症）的界定比较模糊。

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33．证候分类赋权累计及证候轻中重程度标准．证候分类赋权累计及证候轻中重程度标准例如，有人制定“中风病辨证诊断标准（试行）”，

特点是选择了一些常见症状和体征，分别赋予权重分，以分数累计判断某一证候诊断成立与否，及证候的轻、中、重程度。如血瘀证的标准血瘀证的标准：

（（ 11 ））舌质舌质：舌背脉络瘀张青紫（ 4 分），舌紫暗（ 5 分），有瘀点（ 6 分），有瘀斑（ 8 分），青紫（ 9 分）。

（（ 22 ））头痛头痛：头痛而痛处不移（ 5 分），头痛如针刺或如炸裂（ 7 分）。

（（ 33 ））肢体肢体：肢痛不移（ 5 分），爪甲青紫（ 6分）。

（（ 44 ））面色面色：睑下青黑（ 2 分），口唇紫暗（ 3分），口唇紫暗且面色晦暗（ 5 分）。

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（（ 55 ））脉象脉象：沉弦细（ 1 分），沉弦迟（ 2 分），涩或结代（ 3 分），附加分：高黏滞血症（ 5 分）。

以上证候诊断得分： >7 分为该证候诊断成立。7～ 14 分为轻度； 15～ 22 分为中度； >23 分为重度。

该标准的优点在于该标准的优点在于：①首先，该证候标准来自于临床长期对中风的观察，概括了常见证候和症状体征。②其次，给出了不同症状或体征的分数（权重），比较客观地反映了症状与体征的辨证价值。③标准明确易行，使临床医生有法可依，便于操作。

存在的问题存在的问题：血瘀证，其中爪甲青紫、舌紫暗、舌有瘀点、爪甲青紫等对于血瘀的辨证属“但见一证便是”，不一定要 >7 分。

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44．分层递进、逻辑与计量结合的组合辨证标准．分层递进、逻辑与计量结合的组合辨证标准例如，有人制定出肝癌肝血瘀阻证的辨证标准肝癌肝血瘀阻证的辨证标准：肝血瘀阻证：临床表现为胁肋肿块刺痛拒按，面色

晦暗，肝肿大，可见肝掌、蜘蛛痣，女子经行腹痛，经水色暗有块或经迟，舌暗红或有瘀斑，舌底静脉增粗，脉弦细或涩。

肝的定位证候肝的定位证候：肝癌的明确诊断、胁肋、少腹的异常感觉、情志抑郁、脉弦。

瘀血定性证候瘀血定性证候：舌紫暗或有瘀斑瘀点、肌肤甲错、口唇暗、面色晦暗、指甲紫暗、脉涩。

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辨证标准辨证标准：具备肝的定位证候和瘀血定性证候各一项，辨证即可成立，证候愈多，辨证愈切。肝掌或蜘蛛痣既表明病变脏腑在肝，又表明病性为血瘀，可以直接辨肝血瘀阻证，属但见一证便是者。由于肝癌大多证候相兼，所以该辨证结果可以与其他辨证结果组合，如“脾气虚弱、肝血瘀阻”。

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该辨证标准的特点是该辨证标准的特点是：①含有基本的辨证要素——病性、病邪、病位。②设定了最低纳入标准，符合临证实际。③肯定了某一症状或体征的不同辨证意义，如情志抑郁既可定位肝，又可确定气滞的病性。④兼证多变、多重组合。⑤兼证的主次，在计算机模拟时依据症状数量和权重（以上未标出）判断兼证的主次。⑥分层组合辨证：先将辨证价值类似的症状体征合并，然后依据其存在与否分别逻辑判断不同的病邪、病性、病位是否成立，最后判断某证是否成立，以及复合证的组合。

该标准存在的问题该标准存在的问题是，尚未完整地反映了肝癌的所有主要或常见证候，症状和体征尚未充分反映在肝癌中出现的频率，因而需要不断调整、充实和完善。

120

总之，经过我国学者大量的辨证标准的建立与应用的尝试与实践，深化了对中医辨证论治的认识，为不断发展和完善不同疾病的辨证标准奠定了宽广而扎实的基础。

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（三）症状严重程度与疗效评价标准（三）症状严重程度与疗效评价标准症状明确其严重程度的意义如何？是不是所有症状

均要求明确其严重程度？作为疗效的评估，一些症状的严重程度举足轻重，

因而作出相应评判便十分重要。目前比较常见的是把某一症状严重程度计为 1～ 100 分的区间，在对应的区间内有文字描述其主要特征，例如隐痛的分数区间、明显疼痛的分数区间、难忍疼痛的分数区间等，指导患者准确选择。

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有些标准则直接给予不同证候打分，例如“痛经的程度标准”规定，经期及其前后小腹疼痛 5 分（基础分），腹痛明显 0.5 分、腹痛难忍 1 分、坐卧不宁 1 分、休克 2 分，面色苍白 0.5 分、冷汗淋漓 1 分、四肢厥冷1 分，需卧床休息 1 分、影响工作学习 1 分，用一般止痛措施不缓解 1 分、用一般止痛措施暂时缓解 0.5 分，伴腰部酸痛 0.5 分、伴恶心呕吐 0.5 分、伴肛门坠胀 0.5分，疼痛在 1天以内 0.5 分、疼痛期每增加 1天加 0.5分。判断：轻度（积分 <8 分），中度（积分 8.5～ 13分），重度（积分 >14 分）。

这样的选择可以用于治疗疗效的评价依据，也可以用于以后复发时的对照。

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附：计算机辅助诊疗软件附：计算机辅助诊疗软件教材介绍了湖南朱文峰教授项目组开发的计算机辅

助诊疗软件。涉及诊疗基本程序、诊疗软件简介、界面描述（系统菜单、工具条按钮、一般资料的输入、病状输入、诊断提示、专科专病、方案列表、诊疗方案）、诊断治疗（按病反问、治疗方案）等。

湖南中医学院诊断教学开展有该软件的教学上机操作。

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四、中医证本质的实验研究四、中医证本质的实验研究何谓中医证本质研究？意义如何？证本质证本质指的是证候形成的体内物质基础。证本质研指的是证候形成的体内物质基础。证本质研

究，主要是探求证的病理变化或机体动态反应的物质基究，主要是探求证的病理变化或机体动态反应的物质基础及其变化规律。础及其变化规律。例如同样是肺癌，有的出现脾肺气虚，有的出现肺肾阴虚，这样的同病异证的各自内在机制是什么？同样是正常人为什么有的精力旺盛，有的气血虚弱？

证本质研究证本质研究的意义在于，假如证候发生的内在机制的意义在于，假如证候发生的内在机制明确了，这不但有助于筛选和优化治疗方案，评价治疗明确了，这不但有助于筛选和优化治疗方案，评价治疗方案；丰富人类对疾病及其治疗的认识；而且还有助于方案；丰富人类对疾病及其治疗的认识；而且还有助于中医辨证论治的理论与实践的国际化。中医辨证论治的理论与实践的国际化。

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近年来，证实质的研究已从多方面深入开展，研究手段包括生理学、病理形态学、生物化学、内分泌学、免疫学、分子生物学、微循环与血液流变学、物理学、实验动物学，等等，详见本教材的其他章节。

在这，教材摘要介绍了血瘀证、脾虚证的实验研究，学习中，请留意：

血瘀证、脾虚证有哪些实验指标发生了改变？是否具有特异性？

126

11．血瘀证的实验研究．血瘀证的实验研究涉及涉及：微循环检查，血液流变学检测，血液动力学

测定，血管内皮细胞、血小板、凝血与抗凝系统、纤溶系统生物活性指标的测定，等等。

22．脾虚证的实验研究．脾虚证的实验研究涉及涉及：消化道分泌功能处于减退或 / 和紊乱状态；

消化道吸收功能下降，木糖排泄率降低；消化道运动功能紊乱；胃泌素分泌功能明显降低；胃黏膜及其壁细胞等超微形态学的改变；免疫功能低下，体液和非特异性免疫功能紊乱；甲状腺激素含量降低，组织代谢下降，蛋白合成减少；植物神经系统功能失调，交感神经中枢兴奋水平低下；血清微量元素 Zn含量降低， Cu含量升高。

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本节简要介绍了中医治疗学实验的主要方法，以及若干中医治疗学实验研究的案例和一些少数民族医学的诊疗方法。

中医治疗学中医治疗学是以辨证论治为特色的临床医学学科。是以辨证论治为特色的临床医学学科。与西医治疗学的区别在于，其荟萃了数千年来历代医家与西医治疗学的区别在于，其荟萃了数千年来历代医家认识疾病、防治疾病的丰富经验，具有高度的实践性，认识疾病、防治疾病的丰富经验，具有高度的实践性，是中医学的精华所在。中医治疗学的实验研究，旨在综是中医学的精华所在。中医治疗学的实验研究，旨在综合运用现代科学方法手段，在继承祖国医学宝库的基础合运用现代科学方法手段，在继承祖国医学宝库的基础上，对中医治疗学进行验证、阐释和发展。上，对中医治疗学进行验证、阐释和发展。

第三节 中医治疗学实验研究第三节 中医治疗学实验研究

128

一、中医治疗学实验的主要方法一、中医治疗学实验的主要方法

如何开展中医治疗学的实验研究？（一）遵循中医临床实验的基本方法（一）遵循中医临床实验的基本方法前已介绍，请参见本章的第一节，以及第二章的有

关内容。（二）临床治疗学研究的方法（二）临床治疗学研究的方法临床治疗学研究需要依循以下原则和步骤：

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11．研究对象的选择与具体化．研究对象的选择与具体化（（ 11 ））明确研究疾病与证候的范围明确研究疾病与证候的范围：临床治疗研究

的观察对象为各类患者（必要时要求以健康人作为对照），因此治疗学研究要求明确所研究的疾病，以及该疾病相关的证候。以往中医临床治疗研究，主要有 4 种形式：病证结合、证病结合、辨病为主、辨证为主，其中“病证结合”逐渐成为主流。这样的研究形式，有利于准确判断和发展中医药治疗学的内容，有利于研究结果的国际化。

（（ 22 ））采用疾病的诊断标准、纳入标准、排除标准采用疾病的诊断标准、纳入标准、排除标准（前已介绍）。

130

（（ 33 ））采用或建立辨证标准采用或建立辨证标准：建议参考国家有关部门颁布的有关标准，检索有关中医、中西医结合专业委员会制订公布的辨证标准（如发表在《中国中西医结合杂志》、《中医杂志》等杂志上），如果阙如，可以检索以往文献中所报道的某研究所建立的标准，予以采纳。如果发现以上标准中存在明显的缺陷、不足之处，建议参考权威教科书或专著所载标准的方法和形式，以及中医辨证思路和方法，予以完善、发展。

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22．治疗方法的选择与具体化．治疗方法的选择与具体化治疗方法即研究因素。我们的祖先在长期的医疗实

践中，总结出许许多多卓有成效的治疗方法，丰富多样，并形成了独特的理、法、方、药体系，使之成为中医学中最为辉煌的宝藏，并为实验研究提供了大量的学术价值极高的素材：

（（ 11 ）中医药治疗方法的来源）中医药治疗方法的来源。主要包括： 1 ）历代古典医籍、医案所载的传统治疗方法， 2 ）当代名医、名家的治疗方法， 3 ）医师的个人经验处方、治疗方法，4 ）民间验方、验法， 5 ）经中医药实验研究验证、比较、筛选所获得的方法等。

132

注意：注意：目前中医临床上，尤其沿海发达城市，已不同程度地引用西药和西医的治疗方法，其中一些方法具有确切的疗效和治疗优势，国际上也普遍采纳。这些治疗方法与措施还存在什么不足、副作用，对证候与预后的影响如何，中西医结合是否能够提高疗效、减少单纯西药的用量与副作用，这也是中医治疗学所要关注的内容。

133

（（ 22 ））治疗方法的标准化治疗方法的标准化：中医治疗学实验研究首先对所采用的治疗方法、药物、制剂、治具等均要求严格遵循国家医药管理部门制订的各项标准。例如，所用中药制剂采用的工艺流程、设备等等必须按国家药典、新药标准和专业机构提供的标准进行控制。所采用的器械（例如针灸用的针具、艾条、电诊治疗仪、火罐等）必须经专业部门鉴定为合格产品。为了实现双盲，所有药物的剂量、剂型、外观、给药时间、给药途径等等均应相同。

治疗、护理措施应予以严格控制，作到规范化和标准化。例如比较不同针刺穴位的差别，则除了所选穴位的不同，针刺手法、针刺时间、留针时间和次数等等均应相同。

134

以上内容在实验设计时应予明确，详细规定。如果缺少现成的标准，则应依据相关标准建立的方法，探索和建立新的标准。

33．疗效判断的选择与具体化．疗效判断的选择与具体化疗效即实验效应。疗效判断涉及痊愈，显效或有效，

无效，以及毒副作用等。

135

（（ 11 ））疗效指标的选择和疗效标准疗效指标的选择和疗效标准1 ）引用西医诊断标准与疗效标准。2 ）引用和发展中医辨证标准与疗效标准。存在的问题存在的问题：不少研究，中医四诊有关指标的不全，

甚至仅有若干指标，难以反映出不同治疗方法对证候的影响；难以观察到不同证候在不同疾病中的分布、演变、作用。人为地拆分中医、西医两套指标的现象也普遍存在，造成繁复操作。

建议建议：完善设计，尽可能采集多的症状、体征。这些内容在实验设计时应予明确，详细规定。一旦缺少现成的标准，则应依据相关标准建立的方法，探索和建立新的标准，并加以详细说明。

136

（（ 22 ））如实记录全部实验资料如实记录全部实验资料本章前面业已提及。建议参考“中医药科研实验记

录规定”（国中医药发 [2001]13号）。（（ 33 ））实验资料须经统计学处理实验资料须经统计学处理（详前）值得注意的是，在临床治疗学的研究中，常可遇到

某种治疗措施有临床差异，但经统计学处理却无显著差别，这就需要进一步分析。是否实验设计有不完善的地方，样本数量如何？是否不同个体对同一治疗方案反映不同，是什么原因造成的？此外，某些治疗措施的试验结果，有显著的统计学差异，但临床差异却不显著，这样没有实用价值。

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（三）临床治疗学的临床前实验（三）临床治疗学的临床前实验为了提高临床治疗学研究的效益，以及保障安全，

在实施以患者为对象的临床治疗学前，要求开展系列的临床前实验研究临床前实验研究。这些研究包括实验细胞、动物药效比药效比较较、筛选与优化，药物的毒性试验毒性试验（包括急性毒性试验急性毒性试验、长期毒性试验长期毒性试验），药物制剂的优化和标准化药物制剂的优化和标准化、质量控制质量控制等。

建议参考“新药审批办法”（国家食品药品监督管理局 1999年 4月 25日发布，自 1999年 5月 1日起施行）、“中药新药研究的技术要求中药新药研究的技术要求” （国家食品药品监督管理局 1999年 11 月 12日颁布）、“药品临床试验药品临床试验管理规范管理规范”（国家食品药品监督管理局 1999年 9月 1日颁布）等文件和标准。

138

二、中医治疗学实验研究的案例二、中医治疗学实验研究的案例教材这部分例举了中药新药胆宁片的研制、石学敏石学敏

院士醒脑开窍针刺法治疗中风的临床与实验研究、吴咸吴咸中中院士中西医结合治疗急腹症的临床与实验研究、当前临床治疗支气管哮喘的现状，以及回族汤瓶八诊疗法和壮医的特色诊疗方法等。请仔细研读、比较。

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（一）胆宁片治疗慢性胆囊炎、胆石病的临床试验（一）胆宁片治疗慢性胆囊炎、胆石病的临床试验胆石病是一种世界范围的常见、多发疾病，并发症

多而严重，迄今尚无理想的防治手段。上海中医药大学龙华医院朱培庭朱培庭教授，根据名老中

医顾伯华顾伯华、徐长生徐长生教授的验方，经过系统的临床和动物经验研制成功的治疗肝郁气滞型慢性胆囊炎、胆石病的中药片剂胆宁片， 1991年被批准为国家级新药。该研究，也是中医新药开展较早的随机、双盲、对照的临床试验。

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（二）醒脑开窍针刺法治疗中风（二）醒脑开窍针刺法治疗中风 750750 例临床回顾研例临床回顾研究究

中风是当代危害人类健康的重大疾病之一，发病率在我国居首位，其死发率高、后遗症多，给家庭和社会带来了沉重的负担。

自 1972年以来，天津中医药大学第一附属医院在石学敏院士石学敏院士的领衔下，采用他提出的“醒脑开窍针刺法”治疗中风患者约 200万人次，取得了显著的疗效。期间，石学敏院士培养了许多研究生、进修生，使他的经验在全国许多医院开展，影响广泛。

研读时，请注意能从中能得到什么样的启示？

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（三）中西医结合治疗急腹症（三）中西医结合治疗急腹症急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理

的腹部疾病的总称。其特点是起病急、发展快、变化多、病情重，是临床上常见的危急重症。常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎及泌尿系结石等，在一般综合性医院急腹症约占外科住院患者的 1/3左右，占普外住院患者的 50％左右，在基层医疗单位和农村亦较常见。

20世纪 60年代，吴咸中院士吴咸中院士在天津市南开医院建立起中西医结合临床研究基地，形成中西医结合治疗急腹症的方法，改变了急腹症治疗依赖手术的现象。他以客观病理为依据，辨证论治，立法设方。至 70年代中期，已系统总结出《急腹症治疗 8 法》。

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在临床方面， 80年代，他们采用中西医结合治疗急性重症胆管炎（ ACST ），病死率下降至 1.5 % ，达国内外先进水平； 90年代初，他们采用中西医结合治疗重型急性胰腺炎（ SAP ），病死率降至 16.6 % ，达国内外先进水平； 90年代末至 2001年，他们采用通里攻下法对肠源性内毒素血症的治疗，证明通里攻下中药对肠源性内毒素血症有肯定的疗效； 1993 到 1996年，他们采用通里攻下法治疗腹内感染所致多器官功能不全综合征（ MODS ） /多器官衰竭（ MOF ），证明中西医结合治疗组的临床疗效明显优于西医治疗对照组。在基础研究方面，他们发现通里攻下法具有调整肠运动功能、改善腹腔脏器血流、保护肠屏障及防治肠源性内毒素血症等作用，并部分揭示出其作用机制。以上成果“通里攻下法在腹部外科疾病中的应用与基础研究”获 2003年度国家科技进步二等奖。

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（四）支气管哮喘的治疗研究（四）支气管哮喘的治疗研究支气管哮喘是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾

病，表现为反复发作的咳嗽、喘息、胸闷或呼吸困难，是呼吸系统常见病、多发病，难治病。近年来，中医药在治疗支气管哮喘临床报道方面已普遍扩大样本，设立对照（疗效明确的西药，或中药），采用国家及行业制定的诊断标准、辨证标准，以及疗效标准。并且部分报道检测了若干实验室检测指标，以探索不同治法的作用机制。

该综述比较准确地反映了当代我国中医临床治疗的现状。

阅读后有什么体会？

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我国是一个多民族的国家，一些少数民族长期以来形成了各自独具特色的传统医学。教材摘要介绍了回族汤瓶八诊疗法和壮医的特色诊疗方法。

（五）回族汤瓶八诊疗法（五）回族汤瓶八诊疗法回族汤瓶八诊疗法源于祖国传统民族医学，是古老

的波斯及中东文化与中医经络学在长期的实践中逐步形成的一套内病外治、非药物的经脉、窍穴诊疗方法。一直以来以口传心授的方法在回族民间传承。据伊斯兰《圣训》记载，早在 1300年前回族民间已有了类似的疗法。

这里摘要介绍了汤瓶八诊疗法的诊疗器具、头诊疗法、耳诊疗法、面诊疗法、手诊疗法、脚诊疗法、骨诊疗法、脉诊疗法、气诊疗法。

研读时，请注意比较回族汤瓶八诊疗法与针灸、推拿的异同。

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（六）壮医的特色诊疗方法（六）壮医的特色诊疗方法壮族是我国 55 个少数民族中人口最多的少数民族，

壮族民间蕴藏着十分丰富的民族医药，至今仍然是广西各族人民防治疾病的有效手段和方法之一。但是由于解放前壮族历史上没有形成规范通行的文字，其医药长期没有得到系统的发掘和整理。近年的研究取得了积极的进展。

11 ．壮医诊疗方法的研究。．壮医诊疗方法的研究。介绍了目诊诊断消化性溃疡、慢性胃炎、糖尿病、子宫肌瘤。

22 ．壮医治疗方法的研究。．壮医治疗方法的研究。介绍了药点灸疗法，以及壮医药罐疗法。

研读时，试比较壮医药点灸、药罐疗法与中医灸法、火罐疗法的异同？

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三、中医临床实验研究的展望三、中医临床实验研究的展望中医治疗学已有数千年历史进程，为人类健康事业

作出了不可磨灭的贡献。中华人民共和国成立以来，尤其是改革开放以来，中医临床实验研究有了长足的发展，其标志是当代流行病学、 DME 、循证医学、科学实验、数理统计、信息科学方法的引入，以及国家制定并贯彻了一系列行业标准、规范、要求和办法。近年来的中药新药研究更促进了以上方法在中医临床上的推广应用。

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随着当代社会环境和生活习惯的改变，以前对人类健康造成主要危害的疾病如传染性疾病、营养不良性疾病等已不再构成对人类的主要威胁。随之而来的由于环境污染、药物滥用、生态平衡紊乱等引起的新疾病，人口老龄化带来的慢性疾病、老年病，以及严重威胁人类健康、高发病率、高死亡率的心脑血管疾病、恶性肿瘤、艾滋病等难治病、不治病，严重威胁着人类的健康，这给当代中医学的研究与发展提出了新的要求。

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审视我国当前中医药临床实验研究与发展，还存在一些不足之处，诸如对新疾病缺少认识和发现；对同病异证、异病同证的研究，疾病、证候的关系揭示，以及研发针对性的新的技术与方法还投入不足，缺少突破；四诊标准化、客观化研发投入不足，缺少突破，没有能够在临床上广泛地应用；疾病治疗方法、方案的优化实验研究投入少，产出低，未能普遍推动临床疗效的提高；一些临床实验研究往往沿用一方一病的验证和实验室指标检测的套路；总体上还存在研究与发展的投入不足，模式老化，中药新药的临床试验所占临床研究的比重过大；临床实验研究医师和研究人员追踪与应用国际上最新的临床医学研究方法、技术还不够，不普及，整体研究水平有待提高；在一些大型中医医院，传统中医药方法的研发，与大量西医学诊疗技术、方法的应用存在不协调，等等。

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因此，今后中医治疗学实验研究应注意以下问题：11 ．中医药临床实验研究应加强两个方面：．中医药临床实验研究应加强两个方面：（ 1 ）

以我国当前医疗保健需要作为选题，去适应和满足这样的需求；（ 2 ）在已有研究基础上的深入。

22 ．加强继 承 和 发挥中 医 中 药 的 优势。．加强继 承 和 发挥中 医 中 药 的 优势。 途 径 ：（ 1 ）古典中医文献的整理与研究；（ 2 ）当代名老中医经验整理；（ 3 ）少数民族医学与民间医学的挖掘。

33 ．借鉴包括西医学在内的当代先进的科学技术理．借鉴包括西医学在内的当代先进的科学技术理论方法，加大开放。论方法，加大开放。中医药临床实验研究要站在两只坚实宽厚的肩膀上，即中医的和西医的，洋为中用、古为今用，并由此在生命学科的前沿展开，去探索、去发现，参与国际的合作与竞争，发展当代中医药学，提高中医药的竞争力。

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44．实验研发作为先导，推动临床发展．实验研发作为先导，推动临床发展要加强中医药基础研究和临床前研究，包括大量的

动物实验和离体实验，通过疾病动物模型、疾病模型动物的辨证论治；从病症、病因、病机、诊断、预防、治疗各方面进行探索，揭示发病机制；发展诊断方法与技术；比较、筛选和优化治疗方法。总之，中医药临床实验研究必须加大实验研究，提高自身的学术水平和临床疗效，才能促进中医学术发展，在探索生命奥秘和防病治病当中发挥重要的作用。

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课后作业：课后作业：1．尝试设计肝纤维化肝纤维化的临床研究方案，包含合理

的对照、疾病与辨证的诊断标准、纳入标准、排除标准，治疗方法，以及疗效标准。

2．制定补中益气汤补中益气汤的临床前实验方案。注意参考有关文献，以及《新药审批办法》、《中药新药研究的技术要求》、《药品临床试验管理规范》。

152仲夏的晚霞