질병행태의 설명모형

환자‐의사‐사회 3환자와 질병

서울대학교 의과대학 의료관리학교실도 영 경

학습목표

• 질병행태의 개념을 이해하고, 사례를 열거한다.• 질병행태 설명모형인 Suchman 모형의 단계별 특성을

이해한다. • Suchman 모형의 단계별 국내 현황과 문제점, 그리고

문제점의 발생원인을 이해한다.• Chrisman의 Health Seeking Process의 개념과 실제 사례를

이해한다.• Kleinman의 설명모형의 개념을 이해하고, 문화 및

하위문화에 따른 질병 설명모형의 차이와 그 원인을파악한다. 

Behavior(행태 또는 행동)• 사람이 항상 의식적이거나 자발적이지는 않더라도

무엇인가를 하거나 삼가며 하지 않는 것을 의미.• 해석학적 관점에서 관찰가능하고 중립적인 것으로

여겨져 왔음.• 반사(reflex), 행동(act), 행위(action), 실행(practice) 등을

포괄하는 개념(Rummel, 1976)– 반사: 이전의 불연속적인 사건에 대한 반응– 행동: 의도나 목적, 계획 등을 표현하는 행태– 행위: 의도나 목적, 계획 등을 직접적으로 달성하기 위한

행태(“Action is behavior with an intent”)– 실천: 규칙, 관습, 습관, 규범, 도덕 등을 따르는 행태. 

Action이 개인 단위의 속성을 갖는 것에 비해, practice는사회체계를 구성함(Giddens).

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http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/economic‐sciences/laureates/2002/kahneman‐lecture.html

Piano stairs

https://www.youtube.com/watch?v=2lXh2n0aPyw (1:47)

BMJ (2011) 보라매병원

http://www.worldbank.org/en/publication/wdr2015

Concept of health behavior (Kasl & Cobb, 1966)

• 예방적 건강행태(preventive health behavior)– 스스로 건강하다고 믿는 개인이 무증상 상태에서

질병을 예방하고 발견하기 위한 목적으로수행하는 모든 활동

• 질병행태(illness behavior)– 증상이나 징후 때문에 신체 감각이나 감정에

곤란함을 겪어서 스스로 건강하다고 확신하지못하는 개인이, 이러한 상황을 판명해줄 수 있는타인을 찾아 나서는 모든 활동

• 환자역할행태(sick-role behavior)– 스스로 혹은 다른 사람에 의해 질병이 있다고

여겨지는 개인이 낫기 위해 수행하는 모든 활동

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질병행태 모형: Suchman 모형

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증상 경험증상 경험 환자 역할 시작환자 역할 시작 의료인과의 접촉의료인과의 접촉 의존적 환자 역할의존적 환자 역할 회복과 재활회복과 재활

무언가 안 좋다무언가 안 좋다 정상적 역할 면제정상적 역할 면제 전문가 조언 추구전문가 조언 추구 전문가 치료 수용전문가 치료 수용 환자 역할 종료환자 역할 종료

• 민속의료• 자가투약• 민속의료• 자가투약

• 환자 역할의일시적 정당화• 비전문가적 의뢰

• 환자 역할의일시적 정당화• 비전문가적 의뢰

• 환자 역할의합법적 정당화• 치료자 고르기• 의사-환자 관계시작• 비전문가적 의뢰

• 환자 역할의합법적 정당화• 치료자 고르기• 의사-환자 관계시작• 비전문가적 의뢰

• 전문가의 치료• 의사-환자 관계• 전문가의 치료• 의사-환자 관계

• 정상적 역할 회복• 정상적 역할 회복

Suchman 모형 1단계증상 경험(symptom experience)

• 이상 감지(something is wrong)• 민속요법이나 자가 투약• 증상의 부정, 결정 유보, 또는 수용 결정

Suchman 모형 2단계환자역할 담당(assumption of the sick role)

• 정상적인 역할 수행 포기/면제• 비전문가적 의뢰체계(lay referral system)로부터 환자역할(sick role)의 임시적인정

• 자가 투약 지속• 의료전문가로부터 공식적으로 환자역할을

인정받을지를 결정해야 함

Sick‐role behavior (Parsons, 1951)환자: 환자 역할 의사: 전문직 역할

의무:

가능한 빨리 나아지려 할 것

의료전문가의 조언을 구하고 의사에 협력

할 것

기대되는 바:

질병에 대해 고도의 기술과 지식을 적용

할 것

그 자신의 이해, 돈에 대한 욕망, 출세 등

보다 환자 및 지역사회의 복지를 위해 행

동할 것

객관적이고 감정적으로 사심이 없을 것

전문직 업무규칙에 따라 지도할 것

특권:

그들의 정상적인 활동 및 책임을 포기할

수 있음

치료가 필요하고 환자 자신의 결정이나

의지에 의해 나아질 수 없다고 여겨짐

권리:

환자를 신체적으로 검사하고 신체적이고

사적인 생활의 친 한 영역으로 조사할

권리가 인정됨

전문직 업무에서 충분한 자율성이 인정됨

환자에 대한 권위를 점함

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Suchman 모형 3단계의료인과의 접촉(medical care contact)

• 의료전문가의 조언을 구함• 환자역할의 권위적 정당성 확보 노력• 치료 과정의 협상 시도

– Healer shopping 현상 발생 가능– 비공식적 치료자(무당)도 포함

• 비전문가적 의뢰체계는 이후에도 계속 작용

Suchman 모형 4단계의존적 환자역할(dependent patient role)

• 본격적으로 의료전문가의 치료를 받음• 치료를 중단하고 치료자 고르기를 할 수

있음• 이차적인 이익(secondary gain)을 위해

환자역할을 수용할 수도 있음

Suchman 모형 5단계회복과 재활(recovery and rehabilitation)

• 환자역할 중단, 정상적인 역할 회복• 꾀병으로 환자역할 지속하려 할 수도 있음

Suchman 모형의 특징

• 미시적, 개인적 동기에 초점을 맞춤• 질병 단계(stage of illness)별로 나누어 주요

행동을 설정• 각 단계별로 다른 의사 결정과 행동• 중간 단계에서 중단되거나 이전 단계에서

내려 올 역진 가능성

Suchman 모형의 특징: 단점

• 주로 급성질환 설명에 도움• 어떤 요인들이 각 단계를 결정하는지

분명하게 설명하지 않음

“절반의 법칙(rule of halves)”

(0.5)^4=0.0625

30세 이상 성인(3,210만명)

본인 질병 인지(615만명)

고혈압 환자(972만명)

30세 이상 성인의 30.3%가 고혈압 환자

고혈압 환자 중 417만명은 고혈압 치료를하지 않는 상태(고혈압 환자의 42.9%)

(자료: 질병관리본부. 2009년 국민건강영양조사)

급성심근경색, 뇌졸중 등중증질환으로 진행

고혈압, 당뇨 등의 만성질환은 정기적인 투약과 생활습관 개선을 통해 정상 생활을 유지할 수 있지만,

체계적인 질병관리 서비스 부재로 인해 각종 고액 중증질환으로의 진행을 방치하고 있는 실정

고혈압 치료(555만명)혈압 조절(364만명)

고혈압 환자 중 357만명은 본인이 고혈압을앓고 있는 지 모르는 상태

고혈압 환자의 37.5%만이혈압을 정상적으로 관리

한국 만성병 관리 실태

‘닥터 쇼핑’

http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2007/06/26/2007062601000.html

Public Trust in Physicians

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1407373

Radar syndrome

http://slideplayer.com/slide/706060/

건강추구과정(크리스만)Health Seeking Process (Chrisman)

의료 착(adherence) 영향 요인

• 증상의 개선 정도• 의사의 치료 방법이 환자가 갖고 있는

사회문화적 해석체계와 일치하는 정도• 환자의 의료인에 대한 평가

설명모형(Explanatory Model, EM)

“Explanatory Models are the notions about an episode of sickness and its treatment that are employed by all those engaged in the clinical process.” (Kleinman 1980)

Arthur Kleinman

설명모형(EM) 구성 영역

• 원인(etiology)• 증상의 발현시기와 양태(time and mode of onset of symptoms)

• 병리적 기전(pathophysiology)• 과정(course of sickness)• 치료(treatment)

환자와 의사의 설명모형

• 문화와 하위문화에 따라 다른 설명모형• 의료인과 환자 간 설명모형 차이 발생• 개인 내에서도 질병과정 중 설명모형 변화

가능• 의사는 자신의 의학적 설명 외에도 환자

진료에 필요한 설명모형을 별도로 가짐• 환자의 설명모형을 이해하는 것은

임상진료, 환자교육에 도움

The Role of Patients’ Explanatory Models and Daily‐Lived Experience in Hypertension Self‐Management J Gen Intern Med 27(12):1626–34

Questions facilitating cross‐cultural communication

• What do you think has caused your problem?• Why do you think it started when it did? • What do you think your sickness does to you? How does it 

work? • How severe is your sickness? Will it have a short or long 

course? • What kind of treatment do you think you should receive?• What are the most important results you hope to receive 

from this treatment? • What are the chief problems your sickness has caused for 

you?• What do you fear most about your sickness? 

Source: Achieving Cultural Competency: A Case‐Based Approach to Training Health Professionals

기억할 사항

• 행태와 질병행태 모형 이해의 중요성• Suchman 모형의 단계별 특성• Suchman 모형에서 발생가능한 질병행태 문제점• Suchman 모형의 특징• Chrisman 건강추구과정 구성요소와 특징• Kleinman의 설명모형의 개념과 특징