Pancreatitis crónica.

Dr. Juan Antonio Martínez Segura.Servicio de Gastroenterología

Depto. Medicina Interna.

Pancreatitis crónica: definición

Enfermedad inflamatoria continua del páncreas

caracterizada por cambios morfológicos irreversibles que típicamente causan dolor y/o pérdida permanente de la función

ETEMAD,GASTROENTEROLOGY 2001

• Clásicamente hemos simplificado la clasificación de las pancreatitis crónicas según su supuesta etiología en:

• Pancreatitis alcohólicas, idiopáticas (es decir, de origen desconocido) y otras (que pensábamos que eran raras por su difícil diagnóstico, como las pancreatitis con alteraciones genéticas o las pancreatitis autoinmunitarias).

Pancreatitis crónica: etiología

Pancreatitis crónica: etiología

Pancreatitis crónica:clasificación1. Alcohólica (principal causa)2. No alcohólica

a. Tropical (nutricional)b. Hereditariac. Metabólica con hipercalcemiad. Idiopática juvenil (inicio temprano), senil (tardía)e. Autoinmunef. Miscelánea

3. Secundaria o asociada a alteraciones anatómicasa. Quistes periampularesb. Páncreas divididoc. Trauma del conducto pancreáticod. Otras

Manifestaciones clínicas• Dolor, síntoma principal. Mecanismo ( multifactorial ), inflamación,

obstrucción ductal, hipertensión tisular, neuropatía y complicaciones. Dolor desaparece en casi todos los pacientes (puede no ocurrir o tarda años )

• Insuficiencia exócrina, malabsorción (pérdida de > 90% de la función exócrina, secreción de lipasa ).

• Diabetes mellitus, Ocurre en el 45%, con la pérdida de > 80% de función endocrina.

• Obstrucción biliar, subclínica en 50% de pacientes, obstrucción del colédoco distal (intrapancreático).

• Ascitis pancreática y derrame pleural; por ruptura de ductos o quistes.• Misceláneas; úlcera péptica, STDA, met´s grasa necrótica y cirrosis

hepática.

Pancreatitis crónica:Diagnóstico

a. Criterios histológicos, b. Morfológicos, c. Funcionales d. Clínicos

Clasificación

Tomografía

• Primer estudio• No invasivo, seguro, disponible y sensible

(enfermedad moderada-severa)• Identifica complicaciones ( lesiones >1cm)• Con y sin contraste, oral e IV• Dinámico• No útil en etapas iniciales

Pancreatografía endoscópica

• Sensibilidad 90% y especificidad 100%• Depende de población estudiada y la etapa dela enfermedad• Leve o temprana: alteraciones de ductos pequeños• Moderada: conducto principal• Severa: alteraciones evidentes y complicaciones

US Endoscopico• Evaluación y manejo• Imágenes <1cm• Variabilidad interobservador• Parénquima: heterogéneo, hiperecogenicidad focal, quistes

pequeños, septos interlobulillares prominentes, sombras focales y filamentos ecogénicos

• Ductales: pared hiperecoíca, dilatación, irregularidad y ectasia

ColangioRMN

• ColangioIRM y convencional de abdomen• No invasiva, no radiación ionizante ni contraste, no

sedación, útil en niños• Lesiones 1mm

Pruebas funcionales

• No Dx PC sino insuficiencia, pero evalúan severidad y necesidad de Tx

• Estándar de oro ( invasivas )

• No invasivas, son insensibles

Manejo del dolor

• Alivio espontáneo (no severo o frecuente)• Dificultad de graduar • Complicaciones• Respuesta individual

Suspender Alcohol

• Efectividad desconocida• Reducción del dolor en 53% de abstinentes vs

26% no abstinentes • Riesgo de recidivas del dolor > no abstinentes • Más útil tempranamente

Analgesia

• Plazos cortos o continuo• Dependencia narcóticos ( 10-20% ) • Escalonados» Acetaminofen AINES

No Narcóticos Narcóticos

Obstrucción flujo Hipertensión ductal Hipertensión intersticial Dolor Isquemia

• Cx Puestow• IBP y Bloq H2

Supresión de Secreción

• Enzimas sin cubierta entérica– Disminución del dolor vs placebo

• Sexo femenino• Idiopática• Etapa temprana

• Enzimas con cubierta entérica– No mostraron efecto

*** Se requieren más estudios para definir efectividad y subgrupos de pacientes beneficiados.

Manejo médico

• Octreótide– Análogo sintético de la

somatostatina– Disminuye los niveles de CCK– Inhibe la secreción

pancreática– VS placebo ( 59vs40% )– Efectos colaterales– CCK elevada– No recomendado uso general

• Selenio orgánico 600 mcg• Beta caroteno 9000 UI • Vitamina C 0.54 g• Vitamina E 270 UI• Metionina 2 g• Alopurinol

Función exócrina

– Corregir la esteatorrea– Recuperar peso– Reestablece la digestión

• Restitución enzimática:• Aporte Lipasa 30,000 U con cada comida• pH gástrico• mezcla adecuada con el bolo• pH duodenal • cofactores: ácidos biliares y colipasa• fibra dietética

• pH gástrico– Reducción de la

secreción ácida• Antiácidos*• Bloqueadores H2*• Omeprazol**

Dieta

– Capacidad Digestiva– Necesidades metabólicas

• Recomendaciones– Grasas 30% calorías diarias– Proteínas 1-1.5 g/Kg/día– Vitaminas liposolubles y B12– Calcio

Isuficiencia Endócrina

• Manejo Integral– Insulina– Dieta– Corrección de la Esteatorrea

Recordar1. USE tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de la pancreatitis crónica y el

valor añadido de que se puede obtener muestras histológicas del páncreas (citología o biopsia) para su análisis.

2. Los pacientes con insuficiencia pancreática exócrina en los que no se consigue normalizar la absorción inadecuada de lípidos mediante el tratamiento con enzimas pancreáticas pueden beneficiarse del tratamiento concomitante con un IBP.

3. Se sigue buscando pruebas de función pancreática exócrina que sean fiables y aplicables en la mayoría de los centros. La optimización de la prueba de función pancreática endoscópica con estimulación con secretina representa un paso más en esa dirección.

4. En muchos pacientes con pancreatitis autoinmune y altas concentraciones de IgG4 en sangre, existe infiltración de células plasmáticas IgG4 en otros tejidos fuera del páncreas (mucosas esogágica, gástrica, duodenal, etc.) y se podría diagnosticar sin necesidad de biopsiar el páncreas.

5. La hiperamilasemia asintomática puede denotar una afección pancreática.