pancreatitis crónica
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PANCREATITIS CRÓNICAADRIANA MARTINEZ 61165
• Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas que implica cambios histopatológicos y morfológicos que llegan a alterar las funciones exocrina y endocrina de la glándula.
Factores asociados1. Toxometabólicos: alcohol, tabaco e hipercalcemia.2. Idiopáticos: de inicio precoz, tardío o tropical.3. Genéticos: con alteraciones en el tripsinógeno
catiónico PRSS1, inhibidor de la serín proteasa SPINK1 o gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística CFTR.
4. Autoinmunes: primario o asociado a síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal o colangitis esclerosante primaria.
5. Pancreatitis recurrentes.6. Obstructivos: obstrucción ductal, páncreas divisum o
disfunción del esfínter de Oddi (figs. 2 y 3).
Toxometabólicos
• Alcohol (70% casos)• produce fenómenos de hipertensión intraductal,
disminución del flujo sanguíneo pancreático, toxicidad directa sobre la célula acinar, cambios en la síntesis proteica, incremento de la respuesta inflamatoria y estimulación de la fibrogénesis pancreática.
• Hipercalcemia
Idiopáticos• Tres tipos:
• Inicio Precoz, alrededor 20 años.• Inicio Tardío, alrededor 80 años• Tropical (no alcohólicos con desnutrición)
Genéticos• Mutaciones genéticas (PRSS1, SPINK1, CFTR) pueden
dar la activación prematura intrapancreática de proteasas.
Autoinmunes
• Enfermedades relacionadas con alteraciones de la inmunidad pueden ir asociadas a pancreatitis crónica
Recurrentes
• Tras un episodio de pancreatitis aguda grave recidivante, pueden conducir a la aparición de fibrosis pancreática, fenómenos obstructivos y de atrofia glandular, con persistencia de fenómenos inflamatorios inducidos por macrófagos y células estrelladas activadas
Obstructivos
• Consecuencia de obstrucciones del conducto pancreático principal.
• Atrofia parenquimatosa y fibrosis en los segmentos proximales.
• Puede ser reversible.• Los conductos biliares están intactos.
Anatomía Patológica• Aparición de un infiltrado inflamatorio crónico.• Pérdida del epitelio exocrino • Transdiferenciación de las células acinares en células
ductales.
Clínica• Dolor abdominal: en epigastrio e irradiado a espalda. • Postprandial: estenosis ductal pancreática (↑ p.intraductal)• Crisis de inflamación aguda• Dilatación conducto biliar• Estenosis duodenal
• Diarrea. Esteatorrea (heces color amarillento, pastosas, malolientes):• Grasa visible• Perdida progresiva de función exocrina pancreática• Modificación dieta
• Perdida de peso (reducción de ingesta por dolores abdominales) • Signo tardío.
Diagnóstico• Pruebas de función: permiten evaluar la función exocrina
del páncreas.• Prueba de pancreolauril: comida de prueba con dilaurato de
fluoresceína. Midiendo su concentración en suero a distintos intervalos:
• Normal: durante 4 horas es > 4,5 ng/ml; • Alteración en la función pancreática exocrina, si fuera inferior• Pancreatitis crónica moderada entre 2,5 y 4,5.• Pancreatitis grave por debajo de 2,5 ng/ml.
• Cuantificación de elastasa y quimiotripsina fecales: Indica pancreatitis crónica en concentraciones < 200 ng/g de heces.
• Prueba del aliento con 13C-triglicéridos: Comida de prueba con 13C-triglicéridos y evaluación mediante espectrometría de masas. Objetivo: detectar maladigestión grasa en pacientes con pancreatitis crónica.
• Prueba de Van de Kamer. Dieta estricta con una cantidad concreta de grasas durante 5 días. Recogida de todas la heces durante tres días: valoración de malabsorción.
Diagnóstico• Métodos de Imagen:
• Radiografía simple abdominal
• ECO: alteraciones en el tamaño, forma, textura ecográfica de la glándula …
• Tomografía computarizada (TC): alta capacidad en el despistaje de lesiones pancreáticas y peripancreáticas.
• Endoscopia pancreática
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.(CPRE): Cambios en el calibre del conducto pancreático principal y de sus ramas, así como del conducto biliar, defectos intraductales debidos a cálculos y quistes o cúmulos de líquidos comunicados con los conductos. • Prueba diagnóstica invasiva
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética.
• Resonancia Magnética: permite evaluar el grado de fibrosis parenquimatosa a través del estudio dinámico de la intensidad de la señal pancreática tras la inyección intravenosa de gadolinio.
• Ultrasonografía endoscópica.(USE): nos permite estudiar el parénquima pancreático y los conductos intrapancreáticos.
Evolución y Complicaciones• Diabetes Mellitus:
• Incidencia junto con Pancreatitis crónica : 10 - 30%• Tratamiento insulínico necesario• De 7 a 15 años de evolución
• Icteria colestásica:• Benigno y secundaria a pancreatitis crónica• Necesaria cirugia.
• Fistula pancreática externa:• Complicación inusual• Consecuencia de procesos quirúrgicos• Cuidado con posibles infecciones
• Ascitis pancreática: • Liberación de un pseudoquiste o desde el conducto pancreático.• Nutrición parenteral y cirugía.
• Pseudoquistes:• Colecciones de líquido pancreático fuera de su normal localización
en los conductos; están rodeados de un tejido fibroso que los envuelve a modo de membrana.
• Cirugía o drenaje.
• Hemorragia digestiva:• Por pseudoaneurismas de la esplénica, de la gastroduodenal, o de
las ramas pancreaticoduodenales.
Tratamiento
• Persigue:• Aliviar dolor• Compensar insuficiencia exocrina• Manejar correctamente la diabetes
• Prevención:• Evitar el exceso de consumo de alcohol• Revisiones para un diagnostico precoz
Tratamiento del dolor
• De origen multifactorial• Si es por lesión o complicación → 1º en solucionar• Etapas tratamiento:
• Abstinencia alcohólica• Inhibición de la secreción pancreática• Administración de analgésicos• El tratamiento endoscópico • Cirugía
Dietas pobres en grasas: reduce la estimulación postprandial y la secreción pancreática (pacientes con dolor de predominio postprandial)
Analgésicos no opiáceos
Enzimas pancreáticas: la presencia de proteasas en
la luz duodenal→ feedback negativo en páncreas, disminuyendo la secreción exocrina de este.
Octreódito: análogo de la somatostatina, disminuye la secreción pancreática.
Antioxidantes: su efecto puede estar relacionado con la inflamación disminuyen el efecto local.
Tratamiento endoscópico: indicado para estonisis u obstrucciones por calculos.
Bloque del plexo celíaco: eficaces en el dolor de algunos pacientes. Inyeccion percutánea de etanol o corticoides.
Cirugía: pacientes con dolor intratable y crónico. Mejores resultados: Dilataciones de Wirsung
× Peores resultados: Cirugía de la cabeza pancreática
• Analgésicos opiáceos: para dolores intratables.
• Tratamiento sustitutivo enzimático: tratamiento para insuficiencia exocrina.
• Administración adicional de antagonistas H2 u omeprazol.• Dosis recomendada por comida no debe ser inferior a 20.000 unidades
• Tratamiento insulínico: tratamiento de la insuficiencia pancreática endocrina por pancreatitis crónica.
• Alteración de síntesis y liberación de hormonas.
Bibliografía• Medicine.- Pancreatitis crónica