pancreatitis crónica
TRANSCRIPT
Pancreatitis CrónicaUniversidad Anáhuac México Norte
Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia ISSSTE
Patricia I. Reyna Dueñas
Definición
Proceso inflamatorio crónico benigno de tipo progresivo de ritmo impredecible que conduce a fibrosis y pérdida del parénquima tanto endócrino como exocrino
Epidemiología
Se consideran alrededor de 5 – 10 casos anuales por cada 100,000 habitantes.
Con una prevalencia de 30-40 por 100,000 habitantes.
Un 8.3% de los episodios de pancreatitis aguda grave, con complicaciones ductales evolucionan a pancreatitis crónica.
Etiología
Del 90-95% de los pacientes adultos con pancreatitis crónica a excepción de aquellos con fibrosis quística tiene una enfermedad alcohólica o idiopática, de estos un 45% corresponde a pancreatitis idiopática.
Según la clasificación se TIGAR-0 estos son:
• Toxicometabólicos
• Autoinmunes • Recurrentes graves
• Idiopáticos • Genéticos • Obstructivos
Raya Vaquero et al. Pancreatitis crónica. ElSevier. Sección IV PP 439-453
Fisiopatología
Actualmente no hay un consenso sobre un mecanismo fisiopatológico único, la hipótesis más aceptada habla sobre un aumento en la secreción proteica.
de la secreción proteica del jugo
pancreático
Formación de tapones proteicos en los conductos
Los tapones forman cristales de
carbonato de calcio
2 & 3 llevan a lesiones del epitelio
canalicular = fibrosis =
obstrucción = pérdida de las
células acinares
Fisiopatología
Se cree que la causa del dolor es secundaria a la inflamación peri pancreática, la cual compromete duodeno y retroperitoneo.
De igual forma el dolor se puede encontrar relacionado con la secreción pancreática, por sobre estimulación como puede ser el consumo de alcohol.
Cuadro Clínico
Hombres generalmente entre la 4ta a 5ta década de la vida (alcohólica), hereditaria (2da década).
Dolor abdominal 90%
Síntoma más frecuente generalmente en epigastrio
Diarrea
Con esteatorrea, manifestación tardía y requiere una pérdida de más del 90% de la función exocrina.
Cuadro Clínico
Síntomas dispépticos
Por alteración en la motilidad gastrointestinal, de predominio postprandial.
Pérdida de peso
Manifestación muy tardía de origen multifactorial.
Diabetes Mellitus
Insulino dependiente, de difícil control con tendencia a la hipoglucemia.
Diagnóstico
LABORATORIO
No hay ninguna prueba de laboratorio específica para esta enfermedad.
Amilasa y lipasa suelen tener valores normales, elevación de la bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina
Amilasa Lipasa Bilirrubina Sérica
Fosfatasa Alcalina
20 - 96 U/L 3 – 43 U/L 0.3-1.3 mg/100ml
36-96 U/L
① Determinación de enzimas pancreáticas en sangre y orina, esta última suele ser más sensible. -Amilasa -Lipasa -Tripsinógeno inmunoreactivo
② Determinación de enzimas pancreáticas fecales -Quimotripsona -Elastasa (-100u/g heces)
③ Determinación de polipétido pancreático en sangre
④ Dosificación de grasas en heces fecales, por el método de Van de Karmer, esteatorrea = más de 7gr en 24 hrs.
Prueba de secreción exocrina pancreática por sondeo duodenal, método sensible y preciso.
Mide el volumen de jugo pancreático, concentración de bicarbonato y de enzimas pancreáticas, se puede estimular con la administración de secretina o pancreozimina.
Quevedo Guanche. Pancreatitis crónica. Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir v.46 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2007
Estudios de Imagen • Rx simple de abdomen; generalmente se observan
calcificaciones pancreáticas de 30 – 60% de los casos.
Botella Romero et al. Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crónica. Nutr. Hosp. v.23 supl.2 Madrid mayo 2008
• Ultrasonido; permite obtener información únicamente de aspectos morfológicos irregulares de la glándula. Operador dependiente.
Depende también de otros factores como obesidad y aire en cavidad abdominal.
Sensibilidad del 60 - 80%
• Tomografía Computarizada; es el mejor método para la evaluación del páncreas, demuestra los cambios estructurales con sensibilidad del 80% y especificidad del 90%.
La dilatación irregular del conducto de Wirsung de más de 4mm -> SIGNO PATOGNOMÓNICO DE PANCREATITIS CRÓNICA
Cuéllar de León Jesús et al. Pancreatitis Crónica IdiopáticaMed Clin (Barc). 2010;134(2):93
.
• RM con conlangiopancreatografía (colangiorresonancia)
Similar a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, pero más inocua al ser no invasiva.
• US Endoscópico
Sensibilidad del 88% y especificidad del 100% . Es capaz de identificar los cambios tempranos.
Cañadas Raúl et al. The Utility of endoscopic ultrasound for diagnostic chronic pancreatitis and the importance of early diagnosis. Rev Col Gastroenterol / 28 (3) 2013
Cañadas Raúl et al. The Utility of endoscopic ultrasound for diagnostic chronic pancreatitis and the importance of early diagnosis. Rev Col Gastroenterol / 28 (3) 2013
Figura 1
Figura 2
Criterios de Rosemont
En 1993 Wiersema Jones describieron la terminología estándar para clasificar la inflamación pancreática
En 2007 se propuso una nueva clasificación la de Rosemont
Cañadas Raúl et al. The Utility of endoscopic ultrasound for diagnostic chronic pancreatitis and the importance of early diagnosis. Rev Col Gastroenterol / 28 (3) 2013
Criterios de Rosemont
Cañadas Raúl et al. The Utility of endoscopic ultrasound for diagnostic chronic pancreatitis and the importance of early diagnosis. Rev Col Gastroenterol / 28 (3) 2013
Tratamiento
El tratamiento se puede dividir en médico, endoscópico y quirúrgico.
Tratamiento médico
Busca aliviar el dolor y favorecer la absorción de nutrientes para suprimir los signos y síntomas de la absorción.
Tratamiento Médico
Abstinencia alcohólica OBLIGADA, con esta simple medida se obtiene mejoría significativa, con remisión del dolor en 50% de los casos.
Las grasas no deben sobrepasar 50-60gr/día
Aporte de carbohidratos de 300-400 gr/día
Dieta hiperproteíca para evitar la desnutrición
Tratamiento Médico
Administración de terapia enzimática sustitutiva (pellets, gránulos y minitabletas con cubierta entérica)
Zimetan, Espaven, Creon entre otras
Administración de hipoglucemiantes orales o insulina a dosis bajas.
La administración de inhibidores H2 e IBP no han demostrado eficacia en el tratamiento.
Tratamiento Endoscópico
Su propósito es resolver la obstrucción del flujo pancreático generada por la estenosis e impactación de cálculos.
No se recomienda su uso en caso de no contar con equipo de litotripsia extracorpórea, el cual sea capaz de fragmentar los cálculos grandes e impactados
Tratamiento Quirúrgico
Reservado a pacientes con síntomas o complicaciones que no responden a otros tratamientos menos invasivos.
El objetivo es el alivio del dolor, intentando preservar la función tanto endócrina como exocrina.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica
1)Dolor permanente e intenso intratable por otros métodos no quirúrgicos
2)Consecuencias de la fibrosis en órganos vecinos:o Obstrucción duodenal sintomáticao Obstrucción biliar persistente o Obstrucción de la vena esplénica con hipertensión portal y varices
gástricas sangranteso Obstrucción del colon sintomática
3)Consecuencias de lesiones ductaleso Pseudoquistes persistentes o sintomáticoso Fístula pancreática que no responde a tratamiento no quirúrgico
4)Sospecha de cáncer de páncreas
Berenguer et al. Gastroenterología y Hepatología. ElSevier 2002. pp 447.
Los procedimientos derivativos han sido los más útilizados.
La pancreatoyeyunoasnostomía lateral o técnica de Puestow y Gillesby suele ser el procedimiento más frecuente con resultados favorables de 65-80%
Otra técnica quirúrgica de drenaje es la pancreatectomía distal limitada y pancreatoyeyunoanostomía en Y de Roux.
http://www.misodor.com/PANCREATITE%20CRONICA.php . Mayo 7 2014
Bibliografía
Joan M Braganza et al. Chronic pancreatitis. The Lancet, Volume 377, Issue 9772, Pages 1184-1197, 2 April 2011.
N. Kelley William. Medicina Interna. Editorial Panamericana Pp 582-584
M. Peláez-Luna. Pancreatitis crónica y pancreatitis autoinmune.Vol. 78. Núm Supl. 1. Agosto 2013
Cañadas Raúl et al. The Utility of endoscopic ultrasound for diagnostic chronic pancreatitis and the importance of early diagnosis. Rev Col Gastroenterol / 28 (3) 2013
Cuéllar de León Jesús et al. Pancreatitis Crónica IdiopáticaMed Clin (Barc). 2010;134(2):93
Quevedo Guanche. Pancreatitis crónica. Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir v.46 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2007